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《呼吸保卫战》第35期来了！
病例一
女性，32岁，咳嗽、咳痰1月，活动后气急1周入院。患者1月前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，咳黄痰，伴有感冒前驱症状，自行服用感冒药2天后体温正常，呼吸道症状无好转，无胸闷、胸痛、气急、咯血，未至医院就诊。1周前患者出现活动后气急，休息后好转，无心悸，夜间能平卧，症状逐渐加重，至外院就诊。肺部CT检查提示双肺多发弥漫性病变，双下肺多发结节影，局部可见血管影，血气分析提示低氧血症。诊断考虑肺部感染，予莫西沙星 美罗培南抗感染治疗症状无好转，于2021.12.27转至我科住院诊治。
既往体健。
入院查体：T 36.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg。末梢血氧饱和度93%（未吸氧），神志清，精神尚可，全身皮肤无皮疹，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心腹未见异常，关节无红肿，双下肢无水肿。
▌ 入院后检查：
血常规：白细胞计数（WBC）11.55*109/L，血红蛋白（Hb）122.00g/L，血小板计数（PLT）289*109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）79.90%，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）＜0.499mg/L，降钙素原（PCT）0.02ng/ml。
生化检验报告：ALT 14U/L，AST 20.00U/L，ALB 37.83g/L，K 3.92mmol/L，Na 141.00mmol/L，Cr 61.60umol/L。
凝血功能：凝血酶时间（TT）：17.00s，D-二聚体（D-D）：0.23ug/ml，纤维蛋白降解产物试验（FDP）：1.78ug/ml，凝血酶原时间（PT）：13.50s。
甲型流感、乙型流感阴性。T-SPOT.TB阴性。淋巴细胞亚群正常。HIV阴性。降钙素原0.02ng/ml。肿瘤标志物正常。RF阴性，补体C3、C4正常，CRP＜2.86（＜3.0mg/L），IgE 225IU/ml（＜100），IgA、IgG、IgM正常。
抗核抗体阳性（1:80），Ro-52阳性，抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体、抗换瓜氨酸肽抗体、Sm、U1-nRNP、着丝点、SS-A、SS-B、Scl-70、Jo-1、抗PCNA、PM-Scl、抗双链DNA抗体均阴性。
入院（2021.12.08）胸部CT：两肺散在多发结节、斑片样密度增高影，部分实变；两下肺见实变影，内见支气管充气征，纵隔内多发小淋巴结影，两侧胸膜增厚。
图1
▌ 治疗经过：
12-08哌拉西林他唑巴坦抗感染，伏立康唑抗真菌治疗。
行电子支气管镜检查：镜下见声门开放尚可，主气管通畅，粘膜光滑，无充血、水肿，隆突锐利，左主支气管及各叶段支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血、水肿，无新生物及溃疡；右主支气管及各叶段支气管开口通畅，粘膜光滑，无充血、水肿，无新生物及溃疡，于右肺下叶背段及后基底段行支气管肺泡灌洗，灌洗液送检微生物、NGS。
12-10患者自身抗体显示：R0-52、线粒体抗体阳性，送检肌炎相关抗体结果回报阴性。
12-13复查胸部CT：两肺弥漫感染，较2021-12-08日片比部分病变略进展。
12-21于全麻硬镜插管下于左下肺外基底段B9b、后基底段B10b行R-EBUS-TBCB。
图2
12-27病理：（左肺下叶基底段活检）：肺泡上皮轻度增生，肺泡间隔增宽，淋巴细胞、浆细胞浸润，肺泡腔内组织细胞沉积，伴纤维组织增生，呈机化改变，符合机化性肺炎
图3
12-28泼尼松片40mg qd治疗，出院后缓慢减量。
于2022.1.20及2022.7.14分别行CT检查提示病灶明显好转后稳定。
图4
病例二
女性，49岁，胸痛12天入院，患者12天前无诱因出现左下胸部刺痛，持续性疼痛，与呼吸无相关性，无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。2021-11-23至附近医院就诊，胸部CT提示右肺下叶外基底段，左肺下叶后基底段间质性炎症改变。血常规、CRP无明显异常。先后予以头孢呋辛钠 阿奇霉素，头孢米诺 阿奇霉素，头孢米诺 左氧氟沙星抗感染治疗11天，患者自觉胸部刺痛较前稍好转。2021-12-3复查胸部CT病灶无好转，为求进一步诊治入我院。
既往史：有高血压病史5年。
入院查体：T 36.5℃P 77次/分R 16次/分BP 126/72 mmHg。神志清，精神尚可，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心腹阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：2021-11-23外院胸部CT提示右肺下叶外基底段，左肺下叶后基底段间质性炎症改变。2021-12-3复查胸部CT:右肺下叶外基底段，左肺下叶后基底段间质性炎症改变。
▌ 入院后检查：
12-05血常规：白细胞计数（WBC）5.74*109/L，血红蛋白（Hb）134.00g/L，血小板计数（PLT）241*109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）56.8%，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）＜0.499mg/L。
12-05生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）24U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）34U/L，白蛋白（ALB）46.31g/L，钾（K）4.0mmol/L，钠（Na）140.00mmol/L，肌酐（Cr）56.50umol/L。
12-05凝血功能：凝血酶时间（TT）：18.4s，D-二聚体（D-D）：0.14ug/ml，纤维蛋白降解产物试验（FDP）：1.23ug/ml，凝血酶原时间（PT）：12.60s。
▌ 治疗经过：
12-05头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染
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12-07于左肺下叶内前基底段行支气管肺泡灌洗，灌洗液送检培养及NGS检测。
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12-11 NGS提示铜绿假单胞菌及纹带棒状杆菌，肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌，根据药敏结果，加用左氧氟沙星联合抗感染治疗。
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12-14胸部CT：1、右肺下叶外基底段及左肺下叶后基底段胸膜下感染性病变，请结合临床治疗后复查。2、两肺多发实性及磨玻璃结节，良性，请年度随访。较前相比无改善。
图5
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12-17全麻硬镜插管下于左肺下叶外后基底段行R-EBUS-TBCB送检病理。
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12-25病理报告：肺泡间隔增宽，淋巴细胞浸润，考虑非特异型间质性肺炎，抗酸染色（-），PAS染色（-）。
图6
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开始给予激素治疗，加用甲强龙40mg，后序贯口服强的松40mg口服，逐渐减量，于2022.1.20及2022.7.14分别复查胸部CT，病灶明显吸收好转。
图7
上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心呼吸与重症医学科李立群主任医师
经支气管镜冷冻肺活检（Transbronchial Cryobiopsy，TBCB）应用于肺外周病灶(peripheral pulmonary lesions，PPLs)、弥漫性肺实质病变（Diffuse parenchymal lung disease，DPLD）的病理诊断，随着肺移植的逐步开展，也被用于肺移植后排斥反应监测，还被用于哮喘的病理学诊断。
DPLD是呼吸科临床比较难诊断的一类疾病，确诊一般需要组织病理学。之前DPLD的诊断通常有两种方式可以获得病理活检：外科肺活检（SLB）和支气管镜钳夹活检（TBFB）。SLB通常于胸腔镜下获得大活检样本，最大尺寸为几厘米。使用TBFB活检样本较小，最大尺寸约为1至3毫米，通常具有明显的粉碎伪影。
大多数DPLD需要大活检标本来获取确诊所需的所有组织病理学特征。TBFB小活检样本DPLD诊断率为20-30%，并且偶尔会误诊。SLB可对90%病例做出组织病理学诊断，因此被认为是首选的活检方式。但是SLB利用率已显著下降，两个主要的原因：HRCT在某些情况下可以对IPF进行无创明确诊断和采用多学科讨论作为首选的诊断方法，取代传统的组织学金标准。另外一个原因是SLB预期的风险-收益比较低。
明确IPF的诊断仍然具有一定的预后价值。IPF平均预期寿命较低，与许多晚期癌症相似。及时肺移植、停止无效和可能有害的治疗，使IPF明确诊断后可能获益。现吡非尼酮和尼达尼布可能让部分IPF获益，使DPLD明确诊断的需求增多，临床迫切需求更安全的肺活检技术。
TBCB与传统的支气管镜钳夹活检（TBFB）对比：TBCB组织标本更大（冷冻标本通常最大尺寸大于5mm，钳检尺寸大约2-3mm），保存更好，挤压变形少，无粉碎伪影，除中度出血外，并发症相似，其中报告的诊断率通常为70%-80%，TBCB使用刚性或柔性支气管镜进行。麻醉通常采用深度镇静或全身麻醉，并局部气道应用局麻药预防咳嗽，减少出血和气胸风险。
活检部位选择：距离胸膜1cm内采样与距离胸膜2cm采样相比较，远端采样外周病变的诊断率更高，但气胸风险增大，近端采样对于小气道病变诊断率增高，但大出血风险增大，现缺乏数据阐明探针到胸膜的最佳距离，以平衡标本量和并发症，以及根据疑似疾病而变化。
选择气管插管或硬镜插管，可减少声带的损伤，应用硬镜插管对操作技术有一定要求，可在插管下预置止血球囊，便于出血的控制，硬镜插管相较气管插管通道更大，可减少抽出气管镜时带出止血球囊风险。应用径向超声支气管镜（R-EBUS）可以对肺外周病灶进行精准定位，筛选病灶所在支气管探入冷冻探头，因非实时引导，可在C臂下判断距离胸膜位置，减少并发症的几率。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
责任编辑：彭建萍 戴戴
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