心功能不全
★ 伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。
【临床表现】
（一）左心衰：肺淤血及心排血量降低表现为主
1.症状
（1）劳力性呼吸困难—最早出现
（2）端坐呼吸
（3）夜间阵发性呼吸困难—最具特征
（4）急性肺水肿
（5）咳嗽、咳痰、咯血
（6）乏力、疲倦、头晕、心慌
（7）少尿及肾功能损害症状
2.体征
（1）肺部湿性啰音：多见于两肺底部。
（2）心脏体征：心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音，可出现交替脉等。
（二）右心衰：体循环静脉淤血的表现为主
1.症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿及呼吸困难等。
2.体征 除原有心脏病体征外，右心衰时若有心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；体循环静脉淤血体征如颈静脉怒张和（或）肝-颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿；胸水和（或）腹水；肝肿大，有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。
（三）全心衰：左、右心衰均存在。
【心功能分级】
分级 临床表现
Ⅰ级 患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸
困难或心绞痛。
Ⅱ级 心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下
可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅲ级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状
Ⅳ级 心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动
后加重
【西医病因】
原发性心肌损害 冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见原因之一
心肌炎和心肌病
心肌代谢障碍性疾病
心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
容量负荷（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全
【中医病因病机 】
病变脏腑以心为主（以心阳虚衰为本），涉及肝、脾、肺、肾四脏，同时与气、血、水关系密切，为本虚标实证。
【西医治疗】
·强心
洋地黄制剂--心衰伴有快速心室率的房颤患者。
洋地黄无效，慎用强心利尿药，常用抑制心肌收缩力（α-受体阻滞剂，钙拮抗剂）和改善舒张功能（硝酸酯类，卡托普利，硝苯地平，甲基多巴）的药物。
洋地黄中毒的处理：
快速心律失常 血钾低则静脉补钾
钾不低用苯妥英钠，禁止电复律
缓慢心律失常--阿托品皮下注射
·利尿
适于所有患者
·扩血管及改善心室重构
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂
【辨证论治】
1.心肺气虚证---养心汤合补肺汤加减
2.气阴亏虚证---生脉散加减
3.心肾阳虚证---桂甘龙牡汤合肾气丸加减
4.气虚血瘀证---人参养荣汤合桃红四物汤加减
5.阳虚水泛证---真武汤加减
6.痰饮阻肺证---葶苈大枣泻肺汤加减
【习题】
慢性心功能不全的基本病因（ ）
A.严重心律失常
B.感染
C.心肌收缩、舒张功能受损
D.钠盐摄入过多
E.过度体力劳动
[答疑编号501083020101：针对该题提问]『正确答案』C
患者，男，26岁。先天性心脏病致心力衰竭，应用强心苷疗效不显著。可试换用的药物是（ ）
A.氯化钙
B.阿托品
C.卡托普利
D.肾上腺素
E.异丙肾上腺素
[答疑编号501083020102：针对该题提问]『正确答案』C
『答案解析』心衰的治疗：洋地黄无效，慎用强心利尿药，常用抑制心肌收缩力（α-受体阻滞剂，钙拮抗剂）和改善舒张功能（硝酸酯类，卡托普利，硝苯地平，甲基多巴等）的药物。
心律失常
【分类】
【快速性心律失常】
室上性心动过速 室性心动过速
病因 无器质性心脏病 各种器质性心脏病，最常见为冠心病，特别是曾有心梗患者
心电图特点 QRS波群形态通常为室上型 T波方向与QRS主波方向相反
临床特点 ①突发突止；②心率快而规则，第一
心音强度恒定，节律绝对规则 室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异
处理 ①普罗帕酮（心律平）；②维拉帕米（异搏定）；③三磷酸腺苷（ATP）或腺苷；④β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）；⑤洋地黄：西地兰（毛花苷C注射液）对伴心功能不全者可作为首选。 首先静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，也可选用胺碘酮静脉注射；如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。
房颤 房扑
P波消失，代之一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波（称f波） P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（称F波）；各波大小、形态相同
频率350～600次／分 频率250～350次／分
洋地黄与异搏定， 有发生栓塞的危险因素，服华法令或阿司匹林 维拉帕米或硫氮卓酮 ，并发冠心病、充血性心力衰竭等严重心脏病患者，宜选用胺碘酮
原发性高血压
【中医病因病机】
据临床症状可属中医“中风”、“眩晕”、“头痛”范畴。
·与肝、脾、肾密切相关。
·病机不外风、火、痰、瘀、虚。
★ 肝肾阴虚为本，肝阳上亢，痰浊内蕴为标。
【高血压危重症 】
1.恶性高血压 发病急，舒张压≥130mmHg，出现头痛，视力减退，视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿。肾功能损害明显，出现蛋白尿、血尿、管型尿，迅速发生肾功能不全。
2.高血压危象 短暂收缩压急剧升高（可达260mmHg），也可伴舒张压升高（>120mmHg），同时出现剧烈头痛、心悸、气急、烦躁、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。
3.高血压脑病多发生在重症高血压患者，见严重头痛、呕吐、意识障碍，轻者仅有烦躁、意识模糊，或者一过性失明、失语、偏瘫等，严重者发生抽搐、昏迷。
【高血压分级】
高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
★必须以非药物状态下≥2次非同日的血压测量值（每次不少于3次读数，取平均值）均符合高血压的诊断标准。
类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
理想血压 ＜120 ＜80
正常血压 ＜130 ＜85
正常高值 130～139 85～89
1级高血压（“轻度”） 140～159 90～99
2级高血压（“中度”） 160～179 100～109
3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110
【西医治疗】
降压药适用于①高血压2级或以上患者（≥160／100mmHg）②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者③改善生活行为6个月以上，血压仍未获得控制者。
1.利尿剂用于轻、中度高血压。
2.β受体阻滞剂
3.钙离子拮抗剂
4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
6.α受体阻滞剂
【中医辨证论治】
1.肝阳上亢---天麻钩藤饮
2.痰湿内盛---半夏白术天麻汤
3.瘀血内阻---血府逐瘀汤
4.肝肾阴虚---杞菊地黄丸
5.肾阳虚衰---济生肾气丸
【习题】
中医学认为引起高血压病的病机关键是（ ）
A.肝肾阴阳失调
B.肝脾疏泄失调
C.肺肾吐纳失调
D.心肾交济失调
E.心肺相辅失调
[答疑编号501083020201：针对该题提问]『正确答案』A
『答案解析』★ 肝肾阴虚为本，肝阳上亢，痰浊内蕴为标。
患者，男，58岁。既往有高血压病史，晨起时突然出现口眼歪斜，语言蹇涩，右侧半身不遂，痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。即来医院就诊，测血压180/100mmHg，头颅CT未见异常。诊断是（ ）
A.高血压病，肝阳暴亢，风火上扰证
B.高血压病，脑梗死，风痰淤血阻痹络脉证
C.高血压病，脑出血，气虚血瘀证
D.高血压病，脑梗死，痰热腑实风痰上扰证
E.高血压病，阴虚风动证
[答疑编号501083020202：针对该题提问]『正确答案』D
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1.隐匿型冠心病（无症状型冠心病）
2.心绞痛型冠心病
3.心肌梗死型冠心病
4.心力衰竭和心律失常型冠心病
5.猝死型冠心病（原发性心脏骤停型冠心病）
【中医病因病机】
主要病机——心脉痹阻
★冠状动脉造影是目前确诊冠心病的金标准
【临床表现】
心绞痛 心梗
①诱因
②部位
③性质
④时限
⑤发作频率
⑥硝酸甘油疗效 劳力情绪激动寒冷饱餐
胸骨上中段之后
有放射压榨性或窒息性
短（常短于15分钟）
频繁
显著缓解 不常有
相同，可在较低位或上腹部
相似，但程度更剧烈
长（数小时至1~2天）
不常发作
作用较差
气喘或肺水肿 极少发生 可有
血压变化 高或无显著变化 常降低、甚至休克
心包摩擦音 无 可有
发热 无 有
外周血白细胞 正常 常升高
血沉（ESR） 正常 常升高
血清心肌酶学 正常 常升高
心电图变化 暂时性ST段压低（≥0.1mV），
变异型心绞痛发作时有ST段
抬高 面向梗死部位的导联S-T段抬高，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置，并有病理性Q波
【心绞痛治疗】
1.发作时
硝酸甘油、硝酸异山梨酯
2.缓解期
（1）硝酸酯制剂
（2）β受体阻滞剂
（3）钙通道阻滞剂---治疗变异型心绞痛首选
【心绞痛中医辨证论治】
1.心血瘀阻证---血府逐瘀汤加减
2.痰浊内阻证---瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤
3.阴寒凝滞证---枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
4.气虚血瘀证---补阳还五汤加减
5.气阴两虚证---生脉散合炙甘草汤
6.心肾阴虚证---左归丸加减
7.心肾阳虚证---参附汤合右归丸加减
【心肌梗死的实验室检查】
·肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT） ---诊断心梗敏感指标。
·肌酸激酶同工酶CK-MB，增高的程度能较准确地反映梗死 范围。
【心肌梗死并发症】
★ 心律失常见于多数心梗患者，以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等。室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。
1.乳头肌功能失调或断裂
2.心脏破裂
3.栓塞
4.心室壁瘤或称室壁瘤
5.心肌梗死后综合征
【心肌梗死的西医治疗】
1.监护和一般治疗
2.解除疼痛：①哌替啶肌肉注射或吗啡皮下注射②痛较轻者可用可待因或罂粟碱肌肉注射或口服③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静滴。
3.再灌注心肌:心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。在起病3～6小时最多在12小时内进行。
4.紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
【辨证论治】
1.气滞血瘀证--血府逐瘀汤加减
2.寒凝心脉证--当归四逆汤合苏合香丸加减
3.痰瘀互结证--瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减
4.气虚血瘀证--补阳还五汤加减
5.气阴两虚证--生脉散合左归饮加减
6.阳虚水泛证--真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减
7.心阳欲脱证--参附龙牡汤加减
【习题】
心绞痛发作时，心电图的改变是（ ）
A.P波高尖
B.异常Q波
C.ST段水平压低0.1mV以上
D.完全性右束支传导阻滞
E.P-R间期延长
[答疑编号501083020203：针对该题提问]『正确答案』C
『答案解析』 心绞痛 心梗
心电图变化 暂时性ST段压低（≥0.1mV），变异型心绞痛发作时有ST段抬高 面向梗死部位的导联S-T段抬高，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置，并有病理性Q波
胸痹的病机总属（ ）
A.气血失和
B.寒热错杂
C.气血两虚
D.本虚标实
E.上盛下虚
[答疑编号501083020204：针对该题提问]『正确答案』D
『答案解析』本虚（气虚、阴虚、阳虚 ）
标实 （寒凝、气滞、痰浊、血瘀）
缓解急性心肌梗死疼痛最有效的药物是
A.硝酸异山梨醇酯（消心痛）
B.硝酸甘油
C.吗啡
D.安痛定
E.硝苯地平（心痛定）
[答疑编号501083020205：针对该题提问]『正确答案』C
『答案解析』
解除急性心梗疼痛：①哌替啶肌肉注射或吗啡皮下注射
②痛较轻者可用可待因或罂粟碱肌肉注射或口服
③或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含用或静滴。
