妊娠剧吐
1.定义：妊娠早期孕妇出现择食、食欲不振、轻度恶心呕吐、头晕、倦怠等症状，称为早孕反应，于妊娠12周前后逐渐减轻并消失。少数孕妇反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，导致体液、电解质代谢紊乱，甚至威胁孕妇生命，称妊娠剧吐，中医称“恶阻”、“子病”、“病儿”、“阻病”。
2.病因：HCG、精神因素、社会因素。
临床表现及诊断：尿酮体是诊断妊娠剧吐引起的代谢性酸中毒的重要指标。
西医治疗：维生素B6、维生素C、维生素B1；补液纠酸及电解质紊乱。每日补液量不少于3000ml，维持每天尿量≥1000ml以上。
终止妊娠指征：持续黄疸；持续蛋白尿；体温升高，持续在38℃以上；心动过速（ ≥120次/分）；伴发Wernicke脑病等，危及孕妇生命。
中医主要病机：冲气上逆，胃失和降。
分型论治：
脾胃虚弱–健脾和胃，降逆止呕-香砂六君子汤
肝胃不和–清肝和胃，降逆止呕-橘皮竹茹汤加味
痰湿阻滞–化痰除湿，降逆止呕-小半夏加茯苓汤加味
气阴两亏–益气养阴,和胃止呕-生脉散合增液汤
【习题】
妊娠剧吐的中医总病机是
A.冲气上逆，胃失和降
B.痰浊上扰，胃失和降
C.肝胃不和，胃失和降
D.脾气虚弱，胃失和降
E.阴血下注，阳气偏亢
[答疑编号501085100101：针对该题提问]『正确答案』A
流产
概念：流产是指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。发生在妊娠12周前者，称为早期流产；发生于妊娠12～28周，为晚期流产。
中医概念：妊娠12周以内，胎儿自然殒堕者，称小产；妊娠1个月，不知其已受孕而伤堕者，称暗产。
流产的类型及临床表现
类型 症状 宫口 子宫 妊娠物
先兆流产 妊娠28周前出现少量阴道流血或/和下腹疼痛 未开 与停经月份相符 未排出
难免流产 阴道流血增多，或阵发性腹痛加剧 已扩张 与停经月份相符或略小 胚胎组织或胎囊阻塞宫口
不全流产 流血持续不止，甚至流血过多而发生休克。 已扩张 小于停经月份 妊娠物已部分排出
完全流产 阴道流血停止，腹痛消失 已关闭 接近正常 妊娠物已全部排出
诊断：见前表。
鉴别诊断：与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤。
西医治疗：一旦发生流产，应根据流产的不同类型，及时进行恰当的处理。
1.先兆流产
卧床休息，禁止性生活。黄体功能不全的患者，可肌肉注射黄体酮及绒促性素，也可口服维生素E。
2.难免流产：一旦诊断明确，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。原则上在输液（输血）情况下进行清宫，术中适当应用缩宫素。
3.不全流产：诊断明确后及时行吸宫术或钳刮术，清除宫内残留组织。必要时补液、输血，术后给予抗生素预防感染；刮出物送病理检查。
4.完全流产：诊断明确后，无感染征象。一般不需特殊处理。
5.稽留流产：诊断确定，应尽早排空子宫。术前应测定纤维蛋白原.出凝血时间、血小板计数等。
6.习惯性流产：应进行详细的检查，找出原因，以便针对病因治疗。确诊妊娠后应继续治疗直至妊娠10周或超过以往发生流产月份。
7.流产感染：流血不多，应用抗生素2～3日，待控制感染后再刮宫。
胎漏：妊娠期阴道少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为胎漏。
胎动不安：妊娠期出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者称为胎动不安。
滑胎：堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，又称“屡孕屡堕”、“数堕胎”
病机：
1.胎元因素：胎元不固，或胎元有缺陷，不能成实而殒堕。
2.母体因素：肾虚胎失所系；脾虚化源不足，不能载胎养胎；阳盛血热、阴虚内热等热伤冲任、扰动胎元；宿有癥瘕占据子宫，或由于跌仆外伤导致气血不调，瘀阻子宫、冲任，使胎元失养。
1.先兆流产
肾虚-补肾健脾，益气安胎-寿胎丸
气血虚弱-益气养血，固肾安胎-胎元饮
血热-滋阴清热、养血安胎-保阴煎
血瘀-祛瘀消癥，固冲安胎-桂枝茯苓丸合寿胎丸
外伤-益气养血，固肾安胎-圣愈汤
2.难免流产、不全流产、稽留流产
胎动欲堕-祛瘀下胎-脱花煎加味
胎堕不全-活血祛瘀，佐以益气-生化汤
血虚气脱-益气固表-人参黄芪汤
3.习惯性流产
肾气亏虚-补肾益气，固摄冲任-补肾固冲丸
气血虚弱-益气养血，固冲安胎-泰山磐石散
阴虚血热-滋阴清热，凉血安胎-加减一阴煎
4.流产感染-清热解毒，活血化瘀-五味消毒饮合牡丹皮
异位妊娠
1.定义：受精卵在宫腔以外的部位着床称为“异位妊娠”，又称“宫外孕”。
2.分类：按照种植部位分类。
3.病因病理：
病因：输卵管炎症、手术史、发育不良或功能异常、辅助生育技术、宫内节育器、其他（子宫内膜异位症等）
病理：输卵管妊娠流产、破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠、子宫增大。
临床表现：停经、腹痛、阴道出血、晕厥与休克、盆腔包块；贫血貌、腹部检查、盆腔检查。
实验室检查：HCG、B超、阴道后穹窿穿刺、子宫内膜病理检查、腹腔镜检查。
鉴别诊断：与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。
处理原则及方法：
1.非手术治疗指征：早期未破裂型，血β-HCG＜2000U/L；无明显内出血；输卵管妊娠包块直径≤4cm ；患者要求保留生育能力者。在有输血、输液及手术准备的条件下进行。
药物治疗：甲氨蝶呤及中医治疗（以活血化瘀为主）
未破损型-活血化瘀，消癥杀胚-宫外孕2号方
不稳定型-活血祛瘀-宫外孕1号方加味
包块型-活血化瘀，消癥散结-宫外孕2号方
休克型-回阳救脱，活血祛瘀-生脉散合宫外孕1号方
手术治疗适应症：生命体征不稳定或腹腔内出血者；诊断不明确者；血β-HCG值高或附件包块大者；期待疗法或药物治疗禁忌症者；随诊不可靠者。
手术方式：根治手术、保守性手术、腹腔镜手术
期待疗法适应症：腹痛轻、出血少；随诊可靠；血β-HCG＜1000U/L，并持续下降；无输卵管妊娠破裂证据；附件包块＜3cm或未探及；无腹腔内出血。
【习题】
下列哪项对已破损期异位妊娠有重要诊断意义
A.有停经史
B.下腹疼痛剧烈
C.尿妊娠试验阳性
D.血色素下降
E.后穹窿穿刺抽出不凝血
[答疑编号501085100102：针对该题提问]『正确答案』E
妊娠期高血压疾病
病理生理变化：
基本病变：全身小动脉痉挛。
小动脉广泛性痉挛，造成管腔狭窄，周围循环阻力增大，血管壁及内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白质渗漏，出现血压升高，蛋白尿，水肿，以及子宫胎盘灌注不足等。
临床表现：高血压、水肿、蛋白尿，严重时可出现抽搐、昏迷、心肾衰竭。
诊断与鉴别诊断：与妊娠合并慢性肾炎、癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。
西医治疗：休息、镇静、解痉、降压
终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍不满意；胎龄≥34周者；孕34周前，胎盘功能减退时，胎儿已成熟；子痫前期孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，可于羊膜腔内注射地塞米松促胎儿成熟；子痫控制后2小时，可考虑终止妊娠。
终止妊娠方式：引产、剖宫产。
子痫的治疗：控制抽搐、防止受伤、严密观察病情变化。
子肿 、子晕、子痫
脾虚-健脾渗湿，行水消肿-白术散
肾虚-温肾扶阳，化气行水-真武汤
气滞-理气行滞，除湿消肿-正气天香散
阴虚肝旺-滋阴养血，平肝潜阳-杞菊地黄丸
脾虚肝旺-健脾利湿，平肝潜阳-半夏白术天麻汤
肝风内动-滋阴清热，平肝熄风- 羚角钩藤汤
痰火上扰-清热豁痰，熄风开窍-牛黄清心丸加味
胎儿生长受限
1.定义：孕37周后，新生儿出生体重小于2500g；或低于同孕龄平均体重的2个标准差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位数；是围生期的重要并发症。中医称为“胎萎不长”、“妊娠胎萎燥”、“胎弱症”。
2.病因：
母体：营养因素、妊娠合并症和并发症、其他。
胎儿：染色体异常、内分泌异常、多胎妊娠。
胎盘、脐带因素：胎盘病变，脐带因素等。
危害（过）：
内因性均称型FGR：围生儿病死率高，多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍。
外因性不均称型FGR：易发生胎儿宫内窒息，产后易发生新生儿低血糖。
外因性均称型FGR：为上述两种的混合型，新生儿常有明显的生长与智力障碍。
诊断：
病史；测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小
胎儿发育指数=宫高（cm）-3×（月份+1），指数在±3之间为正常，小于-3提示有FGR的可能。
鉴别诊断：与死胎鉴别。
胎头双顶径：每周平均增长，正常孕早期为3.6～4.0mm，孕中期为2.4～2.8mm，孕晚期为2.0mm；或每4周增长＜6.0mm；妊娠晚期双顶径增长值每周＜1.7mm，应考虑有FGR的可能。
头围、腹围比值（HC/AC）：小于正常同孕周平均值的第10百分位数，应考虑FGR。
羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水减少、胎盘老化的B超图像。
妊娠晚期脐动脉S/D比值：≤3为正常值， S/D升高时提示FGR。
胎动计数：12小时内少于10次或每小时少于3次，表示胎儿缺氧或胎盘功能不足。
无应激试验（NST）及宫缩应激试验（CST）： NST有反应者表示胎儿及胎盘功能良好；无反应者表示胎儿情况不佳或胎盘功能不足，需做CST，出现胎心率迟发减速者表示胎儿缺氧。
胎儿生物物理评分（BPS）：胎儿呼吸、肢体及躯干活动、胎儿张力、胎心反应性及羊水量5项，各项正常评2分，异常者评0分。
西医治疗：越早越好，早于32周疗效较好，孕36周后疗效差。
1.孕期治疗：左侧卧位，氧疗，全面补充营养，药物治疗（沙丁胺醇、硫酸镁、疏通微循环）。
2.继续妊娠指征：宫内监护情况良好；胎盘功能正常；胎儿未足月；孕妇无合并症及并发症。
3.终止妊娠的指征：治疗后FGR无好转，电子监护反应差，胎儿生物物理评分4～6分；治疗中发现羊水逐渐减少，胎儿停止生长3周以上，孕妇自觉胎动明显减少，表示胎儿宫内缺氧，无论胎儿成熟与否均应终止妊娠；妊娠合并症、并发症治疗中病情加重；若胎儿未成熟，但有存活能力者，应在终止妊娠前2日肌注地塞米松，每日3次，每次5 mg，或经腹羊膜腔内注射地塞米松10mg以促胎儿肺成熟。
前置胎盘
定义：妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
临床表现：妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血，严重者可致休克，还能导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。常并发胎位异常。
诊断：临床表现、B超、经阴道产后确定胎盘附着部位。
处理原则：止血及纠正贫血，绝对卧床休息，镇静，平滑肌松弛剂。
危害：为妊娠晚期出血主要原因之一，如处理不当，可危及母儿生命安全。
终止妊娠：首选剖宫产。阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘且胎儿为头位者，或在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好。
胎盘早剥
定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
诊断：临床表现（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）、贫血程度及凝血功能检查。B超胎盘边缘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。
处理原则：以控制出血、抢救休克、治疗并发症为主。怀疑胎盘早剥应立即住院。如内、外出血增多，或出现胎儿窘迫，或胎儿已成熟者应立即终止妊娠。
中医治疗以止血安胎、理气止痛为原则。如出血多、胎殒难留，当及时去胎益母。
高危妊娠
定义：妊娠期母婴有某种病理因素或某种致病因素，可能危害母婴健康与生命，或导致难产者，称为高危妊娠。
实验室检查
体重增长：整个孕期母亲体重增长12公斤左右。
宫高：一般认为，宫高在30cm以上提示胎儿已成熟。孕40周时为32±2cm。若此时宫高在28cm以下，应考虑胎儿生长受限或羊水过少。在35cm以上，应考虑宫内生长发育过速、双胎或羊水过多。
腹围：孕16～42周，腹围增长在21cm左右。
胎儿发育指数=宫高（cm）-3X（月份+1），指数在±3之间为正常，小于-3可考虑FGR、羊水过多等，大于+3提示胎儿发育过速、羊水过多或多胎。
超声：用双顶径的大小及增长来估计妊娠周数和胎儿发育。胎儿成熟指标通常为双顶径为8.5cm。
胎盘功能检查
雌三醇测定、血清胎盘泌乳素的测定、尿雌激素/肌酐比值（E/C）
B超检查羊水量、观察胎盘成熟度
胎儿成熟度的检查：
胎龄
胎儿体重
B超胎儿双顶径大于8.5cm，胎盘Ⅲ级提示胎儿成熟，。
胎儿脏器成熟：羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值大于2，提示胎肺已成熟；羊水肌酐值至37周≥176.8umol/L（2mg/ml），提示胎儿肾脏成熟；妊娠35周后肝脏成熟，羊水中胆红素测定⊿OD450小于0.04；羊水中脂肪细胞占脱落细胞总数的10%或大于10%，表示胎儿皮肤成熟。
胎儿先天畸形的宫内诊断：
AFP增高，提示胎儿患开放性神经管缺陷病。
胎儿宫内安危情况的判断：
胎动监护、胎心监护、胎儿心电图
诊断：
病史：年龄≥35岁或≤16岁；有重复流产或习惯性流产，或有胎死腹中，新生儿死亡者；曾有巨大儿或早产、低体重儿；有妊娠期高血压疾病史、因妊娠合并症终止妊娠史、产伤史、手术产史者；不孕症经治愈而孕者，合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、生殖器畸形者；合并有高血压病、肾脏疾病、心脏疾病、糖尿病、肝炎、风疹、疱疹、严重贫血及其他内分泌疾病者；有家族遗传病或曾患结核、佝偻病者；早期妊娠期间服用过多特殊药物，或接受过X线检查者。
临床检查：
孕妇身高不足140cm；体重不足40kg或大于85kg者；血压130/90 mmHg以上为异常，或较基础压比较，上升30/15 mmHg为异常；骨盆测量棘间径小于22cm、髂棘间径小于26cm、骶耻外径小于18cm、坐骨结节间径小于8cm均为异常。子宫大小与妊娠月份相符；估计胎儿体重≥4000g或≤2500g时均应注意。
处理原则
孕期处理：胎龄已达36周以上，胎盘功能成熟，可以终止妊娠前用地塞米松4～5mg肌注，每日3次，连续2日，以促胎肺成熟。
