HCV感染者合并CKD的比例远远高于普通人群，8.5%的20~64岁及26.5%的超过65岁的HCV感染者合并有CKD。CKD患者的抗-HCV阳性率也明显高于普通人群，并且HCV伴CKD的患者其他系统的疾病风险增加。CKD合并HCV感染者经DAAs治疗获得SVR后，患者临床获益明显，肝病进展延缓或者阻断，肾病进展也将延缓，甚至其他系统的疾病发生风险降低[1]。
近年来，大量的研究证据显示基于SOF的方案在重度肾功能不全以及接受透析丙肝患者中具有良好的疗效与安全性。我国国家药品监督管理局(NMPA)近日也批准了丙通沙用于任何程度肾功能损害丙肝患者(包括需要透析的患者)，本文对相关内容进行了分享。
多项研究结果表明：基于SOF的方案在重度肾功能损害患者中安全高效
意大利一项回顾性、多中心、真实世界研究共纳入3264例丙肝患者，专门评估了DAA治疗丙肝患者的肾脏安全性[2]。在接受DAA治疗的全部人群中，接受含SOF方案患者的基线eGFR值与非SOF方案的基线eGFR值相似，两组患者的CKD分期水平也相似(图1)。研究主要终点为DAA药物治疗的肾脏安全性，次要终点为基于基线CKD分期的肾功能变化以及基于基线CKD分期患者的DAA治疗疗效。
图1 DAA治疗患者的基线肾功能情况
肾脏安全性结果
治疗结束时，DAA治疗整体人群中的eGFR由88(9-264)ml/min/1.73m2降至86(11-325)ml/min/1.73m2，SVR12时降至85(7-478) ml/min/1.73m2。全部人群治疗结束后12周的eGFR，与治疗结束时相比，无显著变化。基于基线eGFR分类分析时发现，基线≥60ml/min/1.73m2的患者治疗结束后eGFR下降，而基线2的患者治疗结束后eGFR显著改善，由51(9-59)ml/min/1.73m2升至52(12-189)ml/min/1.73m2。在基于SOF方案的亚组中观察到了同样的eGFR改善的趋势(图2)。
图2 DAA治疗丙肝患者的肾功能变化
与本研究安全性结果保持一致的还有西班牙大型真实世界研究[3]，纳入接受无SOF方案和SOF方案的1567例和1758例患者，结果显示在治疗结束后12周，接受无SOF方案的基线eGFR2的患者中，50%(19/38)出现肾功能改善，而接受含SOF方案治疗患者中61%(22/36)出现肾功能改善(eGFR平均增加10.1 ml/min/1.73m2)。
疗效结果
DAA治疗丙肝整体人群的SVR12为96%(图3)[2]。无论基线eGFR水平，DAA治疗均可实现高SVR率。
图3 DAA治疗丙肝患者的SVR率
多项研究证实，丙通沙治疗重度肾功能损害患者具有高SVR率(图4)。4062研究是一项开放标签临床研究，在59例患ESRD(需要透析)的HCV感染成人中评估了12周丙通沙治疗[4]。基因型1、2、3、4、6 HCV感染患者的比例分别为46%、12%、32%、7%、3%。基线时，29%的患者有肝硬化，22%接受过治疗(既往暴露于任何 HCVNS5A抑制剂的患者被排除)，92%接受血液透析，9%接受腹膜透析；平均透析时间为7年(范围:0至40年)。总体SVR率为95%(56/59)。中国、印度等的3项丙通沙治疗重度肾功能损害患者(包括透析患者)的真实世界研究结果与临床研究结果高度一致，SVR12为96%~96.8%[5-7]。
图4 丙通沙治疗重度肾功能损害患者的研究数据[4-7]
喜大普奔：重度肾功能损害丙肝患者治疗再添新方案
不经肾脏代谢的DAA药物可以简化合并CKD丙肝患者的治疗选择，但含蛋白酶抑制剂(PI)的方案会增加药物相互作用风险。对于合并肾功能不全的失代偿肝硬化丙肝患者，各大指南明确指出，中度、重度肝功能损害(Child Pugh B/C级)的患者及无法密切随访的轻度肝损患者不应接受PI方案(如艾尔巴韦/格拉瑞韦、格卡瑞韦/哌仑他韦等)进行治疗[8-10]。基于SOF的方案不含PI，可以治疗合并肾功能不全的失代偿肝硬化丙肝患者。HCV-TARGET研究中纳入接受肝/肾移植HCV感染患者，其中101例为失代偿肝硬化，研究结果显示基于SOF的方案治疗此类患者安全有效[11]。
近日，以索磷布韦为基础的方案(丙通沙)经我国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于任何程度肾功能损害丙肝患者(包括需要透析的患者)，且无需调整剂量，进一步满足了肾功能损害丙肝患者的治疗需求。丙通沙不含PI，对于重度肾功能不全合并失代偿性肝硬化的患者，是目前唯一可用的DAA方案。
图5 丙通沙说明书[12]
总结
丙通沙被批准用于任何程度肾功能损害丙肝患者(包括需要透析的患者)，为重度肾功能不全患者、以及同时合并失代偿性肝硬化的患者提供了治疗选择，进一步扩大了基于索磷布韦方案的治疗人群，有助于推动丙肝全员治疗的实施，助力WHO 2030丙肝消除目标的实现。
参考文献（上下滑动查看）：
[1] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会. 中华肝脏病杂志, 2019, 27(12):962-979.
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[9] EASL. EASLRecommendations on Treatment of Hepatitis C. 2018; J Hepatol, 2018;69: 461–511.
[10] WHO Guidelinesfor the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virusinfection. 2018.
[11] Varun Saxena,etal.Hepatology. 2017 Oct;66(4):1090-1101.
[12] 索磷布韦维帕他韦片说明书(中文)核准日期 2018年5月23日，修改日期 2020年7月13日.
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