肺气肿患者的治疗
中医执业医师 宋永正
2023年3月25日，山东有人求诊，老人82岁，多年肺气肿，支气管哮喘，过敏性鼻炎，心率高低波动大。平时哮喘还算平稳，活动时胸口憋闷，不定时喷沙美特罗粉雾剂。最近因为感冒，哮喘病又犯了，憋闷气喘，心跳快。医院检查为：肺气肿；双肺炎症改变、部分为慢性；主动脉、冠脉粥样硬化改变；心包少量积液。
问诊获知，老人口不干不苦，二便正常，偶尔干咳。爬楼或活动则胸口憋闷、气喘、出汗。舌苔白厚。
汗为心之液，心气虚会出汗。心火克肺金，心既有病，肺必受累。又土生金，肺金受累，可健脾土以生肺金。于是我开出第一次处方：人参、桂枝、生姜、炙甘草、炒白术、茯苓、大枣、五味子、生地、大枣、郁金。5付。
4月1日获得反馈，吃上药，轻微咳已好。在家基本上不出汗了，出去走路会出汗，回来要换衣服。哮喘与憋闷没有好转，憋得慌。
出汗有改善却又不彻底，我嘱患者原方再吃5付。
又吃5付药后，患者没有再说出汗的事了，只说整体好多了，但是睡眠有点差，主要还是憋闷，走路爬楼气不够使，憋得慌。
关于憋闷与气不够使（短气），医圣张仲景《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治第九”篇中说，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜篓薤白白酒汤主之”。这个方是治寒邪在上焦，致上焦大气不转，影响到心肺，以致胸痛喘息短气。老人没说胸痛，但她有过敏性鼻炎，以我的经验，过敏性鼻炎患者都体虚有寒。
基于这个判断，4月7日我开出第二次处方: 瓜篓、薤白、半夏、人参、桂枝、麦冬，五味子，炙甘草。7付。睡眠差，与出汗亡阴相关，故在处方中加了麦冬五味子。
这次服药的反馈是：活动憋闷略有好转，之前一直吃安眠药，因为有心理依赖，安眠药没有停，但睡眠时间比以前长。老人觉得精力比以前好，吃饭也觉得香了。
憋闷才是主症，而这个主症仅是略有好转，可见我认为胸闷短气是寒在上焦的分析不准确。
肺主呼气，肾主纳气，肺的宣发肃降失常，及年老肾气不够，可以导致气喘气短。医院说，老人是肺气肿，是否就从肺从肾来治呢？
考虑再三，我在4月14日开出第三次处方：人参，桂枝，五味子，炙甘草，桔梗，杏仁，紫菀，补骨脂，茯苓。7付。这次处方用了炙甘草、桔梗、杏仁、紫菀，是在肺的宣发与肃降上下功夫。又加补骨脂一味，意在补肾纳气。
这次服药的反馈是：精神比以前好，走路比以前有劲，活动以后的憋闷比以前有改善，走平路的憋闷程度好了一些。主要症状仍是憋闷，尤其是爬楼非常明显。晚上睡眠吃半片安眠药。
于患者而言，之前诸多不适在一个一个消失，身体正气加强，老人越来越舒服，他们对我的治疗非常满意。但我却颇为郁闷，因为在主症的治疗上，仍然没有快速显著的效果，说明我仍欠火候，并未找到老人肺气肿的病根根。
我又拿出医圣张仲景的《金匮要略》，翻到“胸痹心痛短气病脉证治第九”，将条文一条条读下去。然后就读到：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。”中医老前辈胡希恕说，治胸痹短气，茯苓杏仁甘草汤，以治水饮为主，桔枳姜汤，则以行气为主。适用这两个处方的患者，会胸塞胸闷，但不痛。想起之前问诊，老人干咳无痰，水饮致疾的状况不明显，遂决定用桔枳姜汤来治老人的胸闷短气。
4月23日，我为患者开出第四次处方：陈皮50克，生姜25克，枳实9克，补骨脂20克，人参6克。5付。
5月3日，患者家人反馈，老人精力比以前好，腿里也有劲了，吃饭也香，憋闷情况有很大改善，原来上楼后胸口被压住似的喘不上气来，现在被压的感觉没有那么厉害了。用老人的话说，原来上楼后感觉肺部不通气，现在感觉能通气了。虽然憋闷仍在，比以前程度有很大改善了（老人猜测是肺部有改善，心脏还不够用）。其他情况则是仍入睡困难，腋窝和前胸出汗。总体情况有很大改善。
尽管只用5味药，尽管这5味药也只吃了5天，但肺气肿老人，第一次说感觉肺能通气了。患者家人在一条信息中有三次说到“有很大改善”。这就是速效了。
效不更方，针对入睡困难与腋窝前胸出汗，我在第四次处方的基础上，加入桂枝10克、五味子10克。7付。
5月17日，来自患者的反馈是体力精力都有很大的提升，上楼后胸口重压的感觉有很大好转，憋气的感觉有所减轻但仍憋气，自己感觉是心脏不够用，活动后出汗多。
5月18日，我开出第六次处方：陈皮50克，生姜25克，枳实9克，补骨脂20克，人参10克，桂枝10克，五味子10克，远志10克，生地20克，龙眼肉15克。7付。
至发稿时止，第六次的效果尚未反馈，但老人病情进一步快速好转是可以预见的。毕竟是82岁的老人，要将肺气肿、哮喘、过敏情鼻炎、心率不齐全部医治到位，需要一点时间。
在这次治疗中，我曾经将注意力放在“肺气肿”这个现代医学病名上，在肺的宣发肃降上下功夫，这显然走了歪路。也有专家提出“辨病施治”，但就我的临床经验看，还是“辨证施治”为好。
此外，桔枳姜汤原方的用量是：桔皮1斤，枳实3两，生姜半斤。我在这次治疗中，桔皮用量50克，生姜25克。如果这个用量更大一点，是否效果会更好一些呢，这需要经方爱好者们一起来探索。本人欢迎经方爱好者与我（微信号18608419696）交流，互相学习，共同进步。
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