胎心监护的正弦波形识别与处理

作者：蒋丽敏 雷焕 郭晓辉

来源：郭晓辉胎儿电子监护

正弦波形在临床上属于很罕见的胎心率图形，临床上一旦出现正弦波形，常常提示胎儿处于濒死状态，需要积极给予干预，否则可能导致胎儿的不可逆损伤。

但是临床上在进入产程后可能会有假性正弦波形出现，而假性正弦波形与胎儿并发症无明显相关性，这需要临床上区分以避免过度的医疗干预。

正弦波形图形特点

正弦波形需要符合以下6点：

1、胎心基线率在110-160次/min之间；

2、振幅5-15次/min；

3、长变异频率为2-5周期/min，持续≥20min

4、短变异固定不变，圆滑；

5、正弦波形围绕基线上下一致波动；

6、胎心率没有加速。

正弦波形常见于胎儿严重贫血、RH-D免疫性溶血、胎儿-母体输血、双胎输血综合征、前置血管出血、胎儿颅内出血或不伴有贫血的严重胎儿缺氧。临床上当发生绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、长时间的脐血流阻断时也可以见到正弦波形。

当出现正弦波形时常提示胎儿处于濒死的状态，但不是所有出现正弦曲线的病例都会导致不可逆的胎儿损伤，部分出现正弦图形的病例，若及时给予有效的干预措施，可以改善或避免胎儿的不良结局，如分娩期的胎心率正弦波形就不一定与胎儿并发症有关。

正弦波形图例

图形特点：胎心基线140次/min左右，基线变异幅度15次/min左右，在基线上下规律波动，短变异消失，长变异频率3次/min，无加速。 

假性正弦波形

胎心率呈正弦波样摆动，短变异存在合并阶段性加速。假性正弦波形与与分娩期使用哌替啶或进行分娩镇痛有关，也可能与胎儿吞咽动作、吸吮手指或短暂一过性的胎儿缺氧、脐带扭转或脐带受压有关。

假性正弦波形图例

案例分析

育龄女性，停经33周1天，因电子胎心监护异常入院。

孕妇诉自觉胎动减少两天，门诊行NST检查可疑，吸氧后复查仍为可疑。

门诊上午11:40 NST（下图）示：胎心基线147次/min，变异幅度4-7次/min，无加速，可见正弦波形、延长减速及变异减速。

B超检查：胎盘位于子宫后壁，厚约5.4cm,成熟度I级脐带血流S/D值2.30。血常规：HGB93.0g/L，血型O（+），孕妇无自觉下腹隐痛，无阴道流水流血。否认近期有负重及同房史。孕妇地中海贫血基因检测提示α-地中海贫血，丈夫未见异常。入院后予地塞米松肌注促胎肺成熟治疗，予吸氧、补液宫内复苏后复查胎监，当日19:40见正弦波形（如下）：

急诊剖宫产娩出胎儿，术中见羊水I度浑浊，量500ml，新生儿全身苍白，气促，肌力差，立即给予保暖、清理呼吸道、擦干全身、吸氧、球囊正压通气等处理，Apgar评分1分钟6分，5分钟7分，10分钟8分，出生体重2.17㎏，脐带长约50㎝，胎盘胎膜娩出完整，胎盘增厚水肿，未见明显压迹，重量900克，出血量约500ml。

新生儿立即由儿科医务人员吸氧、球囊正压通气下转新生儿科诊疗。术后产妇进一步检测细小病毒B19DNA结果阴性，新生儿血常规提示血红蛋白34g/L，极重度贫血，考虑胎母输血综合征可能。

新生儿血气分析：PH 7.322、BE -10.5mmol/L、HCO3 15.8mmol/L、PO2 53.9mmHg、PCO2 28.6mmHg；血常规：HGB 34g/L、HCT 12.9%、MCV107.6fl、MCH28.4pg、血型O（+）；肝肾功能生化检查：TP 31.9g/L、ALB 17.6g/L、GLB 14.3g/L、AST 50u/L、ALT 15.8u/L、LDH 505u/L、CK 197u/L、CK-MB 312u/L、K 5.55mmol/L、TBIL 14.0umol/L、DBIL 4.0umol/L、IBIL 10.0umol/L、ALB 17.6g/L。

新生儿当天转某市儿童医院诊治。出院诊断：1.新生儿窒息；2.新生儿休克；3.新生儿极重度贫血；4.新生儿肺动脉高压；5.新生儿动脉导管未闭；6.新生儿呼吸窘迫综合征；7.早产儿（33周1天）；8.低出生体重儿；9.新生儿心肌损害；10.新生儿高钾血症；11.新生儿低蛋白血症。

本例病例中，门诊胎心监护早期出现正弦波形，随后出现减速伴有短变异，而误导临床医师对图形的判读。但B超提示胎盘有增厚，孕妇自觉有胎动减少，伴有贫血，综合以上病例特点，再结合胎心监护图形，应判读为正弦波形。

胎盘增厚可能提示有胎儿水肿，若不及时给予处理，会导致胎儿严重的不良结局。该病例再行B超和复查胎心监护，处理时机上存在延误，最终新生儿娩出后出现低Apgar评分，合并重度贫血、休克等严重并发症，新生儿预后不良。                                         

专家点评

本病例忽视了病史采集，胎动减少主诉没有被重视，胎心监护图形出现减速影响了对图形的判读，反映出临床医师对于正弦图形的定义及图形特点认识不足，严重影响临床处理。

正弦波形是胎儿严重贫血的特征波形，当电子胎心监护出现疑似正弦波形时，应高度重视，及时通过临床症状，病史分析，综合评估胎儿宫内安危，立即给予恰当的干预措施，以降低或避免胎儿的不良结局出现。