2019年柳叶刀胃肠病学和肝病学委员会发布了第一个关于加速消除病毒性肝炎的报告。该委员会汇集了广泛的利益相关者，为国家和国际机构提供建议。自报告发表以来，在许多领域取得了实质性进展，如表1所示。此外，新的挑战也不断涌现，包括2019冠状病毒病大流行，它重塑了全球卫生的许多领域。它建议成立全球消除肝炎联盟，该联盟成立于2019年，推动了这一以国家为重点的议程的大部分工作，为分享实用和技术专长以及支持宣传等。
负担最重的前20个国家（按残疾调整生命年计算）占全球病毒性肝炎负担的75%以上。如果要实现全球消除目标，在这20个国家采取有效对策至关重要。在《柳叶刀》胃肠病学和肝病学委员会关于加速消除病毒性肝炎的更新中，召集了来自20个负担最重国家的国家专家，以提供最新进展。虽然全球疾病负担正在下降，但各国在消除疾病方面的进展情况差异很大。通过使用作为2019年委员会一部分的消除肝炎政策指数，衡量各国在消除肝炎方面的进展。自2018年以来，在20个负担最高的国家中，有14个国家在消除政策方面取得了进展，孟加拉国、印度、印度尼西亚、日本和俄罗斯的进展最大。大多数改善是由于公布了消除病毒性肝炎的正式国家行动计划，提供了公共资助的筛查计划，以及政府对抗病毒治疗的补贴。来自负担最重国家的国家专员之间讨论的关键主题建立在加速全球消除病毒性肝炎的最初建议的基础上。这些主题包括需要简化护理模式，改善获得适当诊断的机会，融资计划以及快速实施COVID-19大流行的经验教训。
该委员会的重点是病毒性肝炎负担最重的20个国家的国家进展情况（图1）。
（图一：红色显示的是病毒性肝炎负担最重的20个国家，根据柳叶刀胃肠病学和肝病学2019委员会关于加速消除病毒性肝炎的报告。）
20个负担最重的国家
China中国
India印度
Indonesia印度尼西亚
Egypt埃及
Pakistan巴基斯坦
USA美国
Nigeria尼日利亚
Japan日本
Thailand泰国
Russia俄罗斯
Bangladesh孟加拉国
Myanmar缅甸
Ethiopia埃塞俄比亚
Mexico墨西哥
Brazil巴西
Viet Nam越南
South Korea韩国
Philippines菲律宾
DR Congo刚果
Ukraine乌克兰
负担不仅仅是人口中肝炎感染的总数。2019年全球疾病、伤害和风险因素负担研究（GBD）使用残疾调整生命年（DADs）作为首选指标，因为它们不仅包括生命年数，还包括残疾生活年数，在这种情况下是由于慢性感染。数据是根据2019年GBD整理的数据计算的（图1，2）。
图二：2019年病毒性肝炎负担最重的20个国家中因B和C型肝炎导致的总死亡人数数据来自2019年全球疾病负担、伤害和风险因素研究估计。伤残调整生命年（DIFE）
表2总结了前20个负担最重的国家的关键数据，按2019年模拟DALY负担的顺序排列。前20个负担最重的国家占全球病毒性肝炎负担的75%以上，因此，如果要实现全球消除目标，这些国家的有效应对至关重要。前20个国家中有17个是世界上人口最多的20个国家，缅甸，韩国和乌克兰是病毒性肝炎负担最高的其他三个国家。该委员会与全球消除肝炎联盟合作，召集各国专家，在制定详细的国家消除肝炎概况的同时，提供最新进展和数据。最初向每位作者提供了一份结构化问卷，以帮助编写每次更新，提供一种自下而上的方法来确定关键问题和优先事项。
表2：20个负担最重的国家的HBV和HCV数据，按病毒性肝炎导致的最高死亡人数排序
2016年至2022年，中国被诊断为病毒性肝炎的患者比例从19%增加到24%（HBV ），从22%增加到33%（HCV ）（CDA Foundation Polaris Observatory未发表的数据）。HBV和HCV的估计患病率在同一时期保持不变，分别约为6%和0.9%。
2020年的乙肝疫苗接种覆盖率为出生时的96%，3岁及以上个体为99%。接受治疗的乙肝病毒感染者比例从2016年的11%提高到2022年的15%。被诊断为HCV感染的人接受治疗的比例从2016年的3%增加到2020年的10%。
尽管中国已经发布了HBV和HCV感染的预防、管理和治疗指南，但仍存在大障碍，包括公众对病毒性肝炎的认识和教育不足，与感染相关的耻辱感，以及大规模检测和治疗举措的资源不足。
患者自付药费高是增加治疗的一个障碍。2019年国家药品集中采购试点项目的实施，到2021年将HBV治疗费用降低90%，将HCV直接作用抗病毒（DAA）药物的费用降低70%以上。这些成本的降低促进了最新指南中HBV治疗适应症的扩展和简化，并改善了HCV治疗的可及性。
2021年发布的《消除丙型肝炎病毒对公共卫生的威胁国家行动计划》重点关注世卫组织消除丙型肝炎病毒的建议。随着乙型肝炎疫苗接种覆盖率持续保持高水平以及病毒性肝炎检测和治疗计划的扩大，预计在消除病毒性肝炎方面将取得进一步进展。
该委员会的重点是国家，在2019年委员会确定的一系列国际行动领域取得了实质性进展（表1）。其中，制定了肝炎政策指数，以跟踪各国在11项关键消除政策方面的进展情况。
图32018年至2023年前20个负担最重国家的病毒性肝炎相关政策的肝炎政策指数得分变化
图3显示了2018年至2023年负担最重的20个国家的政策指数得分变化。政策反应最强烈的国家（巴西、埃及和美国）继续取得进展，埃及仍然是在资源更加有限的环境中可以取得的成就的一个例子。2023年10月，埃及被世卫组织授予消除丙肝病毒工作的第一个金牌地位。
埃及拥有世界上最雄心勃勃的检测计划之一，并由国家资助提供乙肝病毒出生剂量疫苗接种和抗病毒治疗。
自2015年以来，巴西一直倡导免费、可持续地获得丙型肝炎治疗，这为有足够的政治意愿可以实现的目标提供了另一个例子。
然而，即使是这些国家也可以走得更远，因为这两个国家仍然有将吸毒定为刑事犯罪的政策，这是进一步消除努力的障碍。
自2018年以来，排名前20位的国家中有14个国家取得了进展，其中孟加拉国、印度、印度尼西亚、日本和俄罗斯的收益最大。在取得进展的国家中，大多数改进可归因于正式的国家行动计划、提供公共资助的筛查以及政府对抗病毒治疗的补贴。印度和孟加拉国是前20名中仅有的两个在过去5年中拥有先进减害政策的国家。孟加拉国和泰国已成为世卫组织东南亚区域首批被认证为控制乙肝病毒的国家。
制定国家政策是消除病毒性肝炎的关键第一步，在印度尼西亚、孟加拉国和印度进行这种干预后，病毒性肝炎的治疗和预防取得了实质性进展。
自 2018 年以来，乌克兰、缅甸和埃塞俄比亚的政策进展一直停滞不前或缓慢，受到战争、政治动荡和 COVID-19 大流行造成的全球挑战的阻碍。自2018年以来，巴基斯坦和菲律宾的政策指数得分有所下降，反映出对指标的评分更加严格，而不是取消或停止现有政策。刚果民主共和国和尼日利亚的消除政策进展落后于前20名其他国家。在尼日利亚，虽然尚未实施国家方案，但有四个次国家级区域制定了消除肝炎计划，药品费用在过去两年中大幅下降，价格与巴基斯坦和乌克兰相似。
在本委员会中，通过来自负担沉重的国家的国家专员之间的讨论，在原有建议的基础上出现了一些关键主题;即，更加强调简化的护理模式、获得适当诊断的持续重要性、肝炎护理的资金以及从 COVID-19 大流行中吸取的潜在教训。表3总结了这些主题。
参考文献：
Cooke GS, Flower B, Cunningham E, Marshall AD, Lazarus JV, Palayew A, Jia J, Aggarwal R, Al-Mahtab M, Tanaka Y, Jeong SH, Poovorawan K, Waked I, Hiebert L, Khue PM, Grebely J, Alcantara-Payawal D, Sanchez-Avila JF, Mbendi C, Muljono DH, Lesi O, Desalegn H, Hamid S, de Araujo A, Cheinquer H, Onyekwere CA, Malyuta R, Ivanchuk I, Thomas DL, Pimenov N, Chulanov V, Dirac MA, Han H, Ward JW. Progress towards elimination of viral hepatitis: a Lancet Gastroenterology & Hepatology Commission update. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024 Feb 14:S2468-1253(23)00321-7. doi: 10.1016/S2468-1253(23)00321-7. Epub ahead of print. PMID: 38367629.
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