《伤寒论》辨证思想在体质学上的体现

 　　关键词 伤寒论 辨证法思想 体质学�

　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.219�
　　祖国医学很早就认识到人的体质在疾病的发生、发展过程中起着重要的作用。《伤寒论》包含的体质类型大抵有七种，即阳虚、阳盛、阴虚、阴盛、气血俱虚、瘀血、痰湿。这种体质思想在整个辨证论治体系当中都有贯穿。体质就是指在常态下人体适应自然、防御外邪入侵以及自我调节控制的能力。《伤寒论》中含有丰富的朴素的唯物辨证法思想。本文从《伤寒论》中有关体质在发病、治疗和预后等方面的相关阐述，探讨《伤寒论》的辨证法思想在体质学上的体现，旨在说明体质学在《伤寒论》辨证思想中的重要作用。现报告如下。
　　人体体质的强弱决定发病与否
　　在中医书籍中，将人体体质称为“禀赋”“素体”等。人体体质的强弱与疾病是否发生密切相关，如果人体的正气充盈，就可以对抗外界邪气侵袭，保护机体。同时，机体抵御歪斜侵袭的因素在中医学上又称为正气，正所谓“正气存内，邪不可干”。体质与正气存在密不可分的关系，若体质强盛，则正气亦强；体质衰弱，则正气亦弱。因此，体质强，正气强，则不易发病；体质弱，正气弱，则易发病。伤寒初期，人体阳气的盛衰决定了发病是偏于阴还是偏于阳。若素体阳盛，由于阳盛体质的影响，将来会发展成为三阳证；返之如果素体阳虚，将来会因为阴虚体质的影响成为三阴证。若人体气血虚弱，外邪乘虚而入，邪气与正气相搏，结于胁下，发为少阳证。体质不同，发病有合病、并病、直中、本经自病、两感之不同，即发病类型不同。虽感受相同的病邪，因人而异，可导致不同类型的病证。
　　另外，体质还决定着病证性质，如痰湿型、瘀血型体质，其发病多为新感诱发宿邪，新旧邪气相合而致病。如痰湿体质，发病多为新感诱发宿痰。瘀血体质则为体内素有瘀血，病则邪、瘀交作。
　　因此，体质一定程度上影响了三阴三阳病的传变、转归及误治后的变证。体质强，则疾病不易传遍，体质弱，则疾病易于传变。《伤寒论》270条曰：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”疾病的转归与体质有关。如《伤寒论》187条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。”所谓“系在太阴”即病在太阴，说明疾病可能要出现传遍。在这里，太阴病转归有两种倾向，都与体质有关。
　　体质与治疗
　　《伤寒论》在汤证的禁忌证中，反复强调由于人的休质不同，即使有相同的证侯，治疗方法也不尽相同。《伤寒论》第100条云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”此证是因患者素体中焦虚寒，气血不足，复为少阳之邪相乘所致。体质虚弱为本，少阳之邪外乘为标，本着治病求本的原则，故先与小建中汤，调和气血，建中止痛，以治里虚之本，后以小柴胡汤以和少阳。仲景在使用药物时，亦充分考虑到了体质因素的影响。如在使用三物白散治疗寒实结胸时，对巴豆的用量，提出“强人半钱匕，赢者减之”的使用原则。仲景所说的强人就是体质强盛之人，巴豆用量应大，而赢者即是体质虚弱之人，巴豆用量应小。
　　疾病在治疗过程中同样体现了与人体体质结合的思想。如《伤寒论》34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄答黄连汤主之。”《伤寒论》163条曰：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此两条病机有相似之处，但因为体质阳盛阳虚的不同而立法不同。前条患者体质阳盛，表邪入里化热，故当解表清里；后条体质阳虚，表邪入里寒化，故当解表温里。因此，针对相似病机，因为体质的不同，要注意疾病的传变及治法的不同。
　　张仲景所说的“咽喉干燥者”“淋家”“疮家”“�家”皆为素本阴虚有热之患者，对于这些体质的患者，要慎用汗法，若使用麻黄汤之类的峻汗之方药，就会导致“便血”、“�”、“额上陷脉急紧，直视不能胸，不得眠”等严重后果。
　　体质决定预后
　　人体的体质包含了生病后机体的自我调节能力。若患者的体质较强，自我调节能力较强，则易将阴阳不平衡的状态自我调节为阴阳平和的状态，即如仲景所说的阴阳自和的状态。体质较强的患者，其自和能力强，预后较好。又如《伤寒论》第288条：“少阴病，下利。若利自止，恶寒而踌卧，手足温者，可治。”说明了人的体质较强，则人体的自和能力强，可使阳气由虚转盛，故手足由寒转温，患者愈后较好。相反，若患者的体质较差，自和能力弱，不能逆转阳气虚衰的状态，可致真阳败亡而使患者愈后不好。如《伤寒论》第295条云：“少阴病，恶寒，身踌而利，手足逆冷者，不治。”“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”此条以气上不上冲来反映患者体质的强弱，患者体质较强，虽经误下而正气不衰，正气上冲与邪相争，邪不得入里，说明病证未变，仍用桂枝汤；若气不上冲者，说明患者体质较弱，经误下后，里气已虚，不能抗邪，故不得与之。《伤寒论》第70条云：“发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。”此条指因汗不如法，每因患者的体质阴阳的不同，而引起虚实不同的变证。若素体阳虚之人，发汗太过，更伤阳气，则温煦不及，故见“恶寒”之症；若患者素体阳盛，发汗过多，每可伤津化燥，外邪由表入里，转属阳明胃家实证，故见“不恶寒，但热者”。
　　《伤寒论》中体质不仅与疾病的发生有关，而且与疾病的传变，治疗和预后也有密切关系，《伤寒论》的辨证法思想不仅体现在遣方用药上，而且体现在体质学上，表现在体质与疾病的发生发展、治疗和预后的相关性等方面。