不能只用三尖瓣反流速判断有无肺动脉高压

这是好久以前的一个病例了：

一个房颤的患者，发现三尖瓣大量反流（注：我以前喜欢用瓣膜反流面积来评估反流程度，不过2021年指南出来之后就改了）。

但是，当我们测量三尖瓣的反流速时，发现它的最大峰值流速才2.1m/s，峰值压差还不到18mmHg。

即使加上最大右房压15mmHg，算出来的收缩期肺动脉压也才33mmHg。

而根据以往的认知，当三尖瓣最大反流速＞2.8m/s，收缩期肺动脉压＞35mmHg时，我们才去考虑它是否有肺动脉高压。

那么，这个患者的肺动脉压真的是正常的吗？

接下来我们看几个图：

然后我们再对比楼下这个表格（提示肺动脉高压的指标）：

可以得知，除了舒张早期肺动脉瓣反流速，其它指标都是阳性，都支持肺动脉高压。

那么问题来了。

这是一个房颤患者，房颤可以引起右房增大→瓣环扩张→三尖瓣反流→右房压增高→下腔静脉增宽、变异度小，以及右室增大、右室压增高。

所以上述表格内A项目和B项目虽然阳性，却不一定非要说肺动脉高压所致，房颤也可以呀。

所以这又不是肺动脉高压？

但是，这个患者的右室流出道频谱却出卖了上述结论。

我们都知道，一般而言，近端梗阻，远端频谱就表现为加速时间延长，而远端梗阻，近端频谱则表现为加速时间缩短。

正常情况下，右室流出道加速时间是要大于105ms的，而该患者却明显小于这个值，加速时间缩短，说明远端有梗阻（肺高压）。

而且还出现了肺动脉高压特征性的收缩中期切迹频谱。

另外肺动脉＞25mm也可反映肺动脉高压。

而且我们再回过头看这个患者的两侧心房，右房明显大于左房。

一般而言，单纯房颤引起的心房增大，左右心房半斤对八两，大小差不多。

所以，可以推测该患者的右房增大，不单纯是房颤引起，也有肺动脉高压的份。

所以，我还是倾向于判断这个患者是有肺动脉高压的。 

最后，我们来讨论一下，为什么能够反映肺动脉高压的三尖瓣反流速和肺动脉瓣反流速都这么低呢？

因为反流太重、右室收缩功能也差、肺动脉还高压，所以会导致回到心脏的血液基本瘀滞在右房右室里。

因此会导致收缩期右房压和舒张期右室压都太高，所以导致右房右室和肺动脉-右室之间的压差缩小，根据伯努利方程ΔP=4v²，压差小，流速自然就小了。

所以，我们不能单凭着三尖瓣最大反流速来判断是否肺动脉高压，而要结合其它指标共同判断。

那么，这个患者肺动脉压的具体值怎么算呢？

其实如果这个患者心律比较规则、在60-100次/分之间，那倒也是可以根据右室流出道加速时间大概算一下的，但这个患者的心率乱得一匹，时快时慢的，没法搞。

所以，只能推测有肺动脉高压，而无法告诉临床具体数据。

事实上，从最近几年国内外出的指南来看，都并不推荐用超声来给到临床肺动脉压的具体数据，超声只需要告诉临床肺动脉高压的可能性大小。

当然了，在实际工作中，似乎我们暂时还不能摆脱计算肺动脉压的这个责任。

---

题外话：如果超声不算肺动脉压，谁来算呢？

             答案是：右心导管检查。