早读 | 图文并茂！一文掌握新鲜腕舟骨骨折的诊治要点

腕舟骨骨折是最常见的腕骨骨折，占腕骨骨折的60%~70%，其发生率仅次于桡骨远端骨折。是创伤后腕桡侧疼痛最常见的原因；

腕舟骨骨折存在诊断困难、不愈合风险高两大特点，其诊断与治疗仍是临床较为棘手的问题。

由于舟状骨骨折在X线上极易漏诊，对怀疑舟状骨骨折的患者，建议完善MR检查，CT检查对骨折的形态和评估骨折愈合情况上有益。早期诊断和适当治疗有利于避免缺血性坏死、关节炎和腕关节塌陷的发生。

导 读

解剖学

●手舟骨三维结构复杂，远近两端膨大，中间细小，形态细长似舟。解剖学上分为近极，腰部，远极。

●舟状骨是近端最大的腕骨，与尺侧的月骨和头骨连接，远端桡骨近端和远端大多角骨和小多角骨连接。舟状骨表面80%覆盖软骨，与腕关节的纵轴和水平轴均成 45° 的平面。

●韧带：舟骨跨过月骨和头状骨，桥接近排和远排腕骨。其间有三条主要的韧带:舟月韧带、舟多角骨韧带和舟头状韧带。其中，最重要的是舟月韧带，连接了舟骨的近端和相邻的月骨。韧带可以防止舟骨过度屈曲和旋前以及月骨过伸。

●舟状骨的解剖与血供特点：桡动脉是舟骨逆行供血的主要来源，主要通过两条分支提供血供；

①桡动脉腕背支在舟状骨远端背侧嵴进入，供应80%的舟状骨，且是舟状骨近极唯一的血供途径。舟状骨近端血管的分布稀疏，极近端骨折创伤后骨坏死发生率最高;

②桡动脉掌侧支供应舟状骨20%的血供，但仅供应舟状骨远极。

发病机制

●舟骨骨折多为低能量损伤，如运动性损伤（59%)、腕关节背伸位摔伤（35%)，其余为高能量损伤，如高处坠落伤或者车祸。

●可以由直接轴向压迫引起，或者腕部过度伸展引起(例如跌倒时伸手撑地)。典型的发病机制为跌倒腕部撑地

●腰部骨折占70%~80%，近极骨折占10%~20%，远极和舟骨结节骨折占5%。

分类

最常用的是MAYO分类(根据骨折线解剖定位)、Herbert分类(根据骨折稳定性)和Russe分类(根据骨折线方向)。

●Cooney (Mayo)将舟状骨骨折按位置分为五种类型:远端结节、远端关节面内、远端1/3、腰部、近端极骨折。

●根据Herbert分类，Herbert分型是根据X线改变来分型。主要分为：

●Russe根据骨折平面方位将裂缝分为横向、水平斜向和垂直斜向。垂直斜骨折不稳定，不愈合的风险较高。

诊断

舟骨骨折的诊断基于临床可疑、相关病史、体检及有选择性的影像学检查。

●病史：有明确的腕部外伤史，

●症状：腕部桡侧疼痛、肿胀和活动受限

●体征：

①鼻烟窝压痛;

②腕舟骨结节压痛;

③拇指疼痛及轴向挤压痛；

●影像学检查：

①X线摄影检查在临床上最常用。腕舟状骨骨折常规投照体位有腕标准正、侧位、舟骨位、斜位。

不过，舟骨骨折可以在损伤初期X射线片上无阳性表现。若临床表现典型，怀疑有舟骨骨折，应行CT或MRI检查以明确诊断。若患者拒绝，可嘱咐患者先按骨折处理，待于伤后2周左右再摄片。此时舟骨骨折处的骨吸收后可以使骨折线变得清晰，有利于判别骨折。

②CT检查，尤其是三堆重建CT片有助于立体显示骨折情况，评估骨折类型及粉碎程度。

③MRI检查在舟骨缺血性变化时较为敏感，有助于显示骨折线、骨缺血和愈合情况。

④放射性核素扫描诊断舟骨隐匿性骨折的敏感度为100%，但是缺乏特异性，并且于伤后48小时具有最佳效果。

注意事项：

并不是所有的手舟骨骨折都能在急性期的X线检查中表现出来，而一般要在7～10天之后才有表现。如果怀疑手舟骨骨折，应在损伤10～14天后进行MRI检查或再次X线检查。

治疗

●保守治疗

①无移位的新鲜舟骨骨折

石膏管型外固定是首选治疗方法。

Ø有学者认为恰当的石膏其上端刚刚超过肘关节，6周后再改行前臂石膏管型，继续固定6周，该方法可提高骨折愈合率。

Ø多数学者提倡短臂石膏管型固定腕关节于轻度背伸位，并根据骨折线方向适当桡偏或尺偏，使骨折线尽量与前臂纵轴垂直，以减少剪应力而利于愈合。

Ø国内外有学者认为对于不稳定的舟骨骨折主张使用长臂带拇指石膏固定，而稳定型骨折则主张使用短臂石膏固定。

Ø缺点：石膏固定存在治疗时间较长、关节僵硬、握力降低、骨折愈合时间及返回工作时间较长等缺点

●手术治疗

腕舟骨骨折的治疗要根据骨折位置、移位情况、发生时间等选择合适的手术方式，这很大程度上决定了患者的预后情况。

①移位或不稳定的新鲜舟骨骨折

手术治疗为主，包括经皮或切开复位内固定(ORIF)，通过掌侧或背侧入路使用空心加压螺钉。关节镜或机器人协助下穿针或螺钉固定。

②对于粉碎性舟骨骨折可行切开复位螺钉内固定。近端骨折常规采用背侧入路，而腰部或远1/3部骨折则采用掌侧入路较为安全，因为舟骨主要的血供位于背侧。

③常规投照（透视）位置摆放：

第一部分闭合复位经皮螺钉内固定

v掌侧经皮螺钉固定术

适应症：主要适用于舟状骨腰部及远端骨折。

手术技术：

Ø前臂旋后，腕背下垫腕枕，使腕关节极度背伸、尺偏，这样可闪开大多角骨的阻挡。

Ø自舟骨结节顶点2mm以远进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针），导针自舟结节向尺侧和背侧各倾斜约45°左右进针（双45°）。导针方向大约与拇指外展时第 1 掌骨的方向一致，对准舟骨近极置入，与舟状骨长轴呈对角线；

Ø透视监测导针位置理想后，沿导针作小切口，空心钻钻孔（深度到近端皮质下2-4mm），沿导针拧入无头加压螺钉。

Ø然后退出导针，从腕关节正位、侧位、旋前位及旋后位判断螺钉有没有穿透关节面，或突出于舟大多角骨关节。

Ø移位明显者可试行牵引、撬拨及巾钳复位。

注意事项：钻头通过导针打入，出现阻力，立即停止。可能由于导针弯曲导致钻头或导针断裂。同时，螺钉植入前需要反复透视确认骨折没有发生旋转移位。如果骨折端发生旋转，那么退出螺钉和钻头。如果骨折端成角，可进一步调整导针使钻头顺利通过。

有国外学者对掌侧经皮螺钉固定的尸体解剖研究发现，导针、螺钉有穿过桡侧腕屈肌腱、桡动脉掌浅支的风险；因此，建议作小切口和钝性分离，以减少导针、螺钉对血管、神经及肌腱损伤的风险。必要时，还可以空针头作导向器和软组织保护套筒。

v背侧经皮螺钉固定术

适应征：主要适应于腰部及近端骨折

手术技术：

Ø纵向牵引下腕关节旋前、屈曲45°以上。

Ø舟月关节处自舟骨近端直接进针，或在舟状骨背侧顶点至桡侧缘皮肤横行3mm小切口（此处比较表浅，仅皮下组织及背侧关节囊），自舟月韧带止点偏桡侧1-2mm进针（可用12或14号注射器针头作软组织保护套协助进针），导针方向指向舟骨结节。

Ø其余操作同前述掌侧经皮螺钉固定术。

注：背侧入路进针点损伤血管、神经的风险较掌侧入路小，但仍有肌腱损伤的可能。建议通过皮肤小切口、钝性分离进行导针和螺钉入点的有限暴露可避免软组织损伤。必要时，可以空针头作导向器。

第二部分舟骨骨折切开复位内固定术（ORIF）

v背侧切开复位内固定术

Ø在Lister结节的远端尺侧，沿第3掌骨向远端作一个 3~4 cm 的纵向切口。钝性分离软组织至伸肌支持带

Ø暴露第四和第三间室的肌腱，可见指伸肌腱和拇长伸肌腱，牵开肌腱由此进入

Ø在伸肌支持带的远端纵向切开关节囊，可见舟月韧带和舟骨近端，然后徒手复位或骨折两端置入克氏针操纵杆复位。在直视下放置导针，确定从舟状骨的近端中央进针，随着手腕屈曲而钻入导针。

Ø然后，就像经皮入路一样，置入螺钉，透视检查螺钉的位置和复位情况。

Ø暴露近端螺钉位置，以确保它不会突出软骨之外。冲洗伤口后，关闭关节囊，伸肌腱恢复到原位，关闭切口。

v掌侧切开复位内固定术

Ø采用沿桡侧腕屈肌腱（FCR）经过腕横纹的切口。切口始于舟骨远极远端，长约 3 cm。打开桡侧腕屈肌腱腱鞘并将肌腱向尺侧牵拉。桡动脉浅支向远端牵拉或结扎。

Ø暴露腕关节囊及舟骨，从舟骨远极开始暴露直至骨折端，显露过程中尽可能多地保留韧带。将手在旋后、腕过伸位，轻度尺偏，以暴露舟状骨腰部。

Ø垫起手腕。骨折复位可以在直视下进行。在桡骨茎突和尺侧桡腕关节间各插入一个小骨撬。并用骨撬撬拨复位。

Ø骨折端复位后，克氏针临时固定。植入掌侧螺钉。

总结

目前，对于急性无移位或移位＜1 mm 腕舟骨腰部骨折选择手术治疗还是保守治疗仍存争议。

Ø对无移位骨折采用内固定治疗仍然存在争议。考虑到大多数这样的病例采用石膏固定可以愈合，采用内固定治疗可能冒着过度医疗的风险，同时也使患者暴露在可避免的手术并发症之下。

Ø随着微创固定方法的发展和新的固定装置的产生，急性、无移位的舟骨骨折越来越倾向于手术治疗。手术固定可以获得更加可靠的愈合率，更加快速的愈合，快速的康复治疗，早期功能恢复，这些优点明显优于石膏固定，这对于活动多、年轻、体力劳动者、运动员、职业要求高的患者来说，更加倾向于手术。对于儿童、活动少或者要求低的病人，倾向于非手术治疗。

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