作者/鲁璐
各位影像科的同行在工作中经常会碰到以下情况：
患者外伤当时做的CT检查报了3根肋骨骨折，但1月后复查报了6根肋骨骨折，患者或者临床医生会认为1月前是不是漏诊而前来咨询。
再如，患者外伤1年后来做伤残鉴定，我们报了3根肋骨骨折，但患者拿出1年前的报告单，上面报了6根肋骨骨折，为什么你报了3根？
这些是工作中经常碰到的问题，有必要帮大家回顾梳理，共同学习一下。
一般较为严重的、错位的骨折很容易明确诊断，但一些细微的隐匿性骨折，不管在骨折当时或是1年后检查CT都不易诊断。
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我们先看下面这几个病例：
病例1，男，54岁。外伤当天及一月后CT三维重建。
外伤当天图像，可见左侧2—5腋肋骨折，左侧第6腋肋无明显骨折。外伤一月后图像，可见左侧2—6腋肋骨折愈合期改变，左侧第6腋肋骨折清晰可见。
病例2，男，68岁，车祸外伤当天和一月后CT图像
外伤当天图像，左侧3—5后肋骨折，左侧第7后肋可疑骨折，余肋未见骨折。外伤一月后图像，除左侧3—5、7后肋明确骨折外，左侧6、8、9、10后肋可见清晰骨折。
左5后肋原始轴位像
外伤当天可见左5后肋骨皮质断裂。外伤1月骨折线周围模糊毛糙，显示更清晰。
左7后肋原始轴位像
外伤当天左7后肋局部折曲，可疑骨折。外伤1月左7后肋可见骨折线模糊并骨痂形成。
以上图片依次为左6、8、9、10后肋原始轴位像
病例2结果，外伤当天左6、8、9、10后肋未见明确骨折，两位主治医师+AI均未识别出骨折。外伤1月后复查左6、8、9、10后肋可见骨折线并周围骨痂形成。
此病例外伤1月后CT三维重建，多查出4根肋骨骨折。这是为什么呢？这要从骨折的愈合讲起。
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骨折愈合分以下几个阶段：
1.血肿形成 骨折后，其断端及周围出血，常形成血肿，并出现轻度炎症反应。
2.纤维性骨痂形成 血肿开始被肉芽组织取代并机化，继而发生纤维化，形成纤维性骨痂。骨折局部呈梭形肿胀，上述增生的肉芽组织及纤维组织进一步分化成透明软骨。
3.骨性骨痂形成 上述纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞，并形成类骨组织，以后出现钙盐沉积，转变为骨组织。纤维性骨痂的软骨组织可经软骨化骨过程演变为骨组织，至此骨性骨痂形成。
4.骨痂改建 骨性骨痂还需进一步改建成板层骨并重新恢复骨皮质和骨髓腔的正常结构，才能实现功能要求。改建是在破骨细胞的骨质吸收及成骨细胞的新骨形成的协调作用下完成的。
让我们来看一下折愈合四期的大概时间：
血肿形成（1周内)
纤维性骨痂形成（2-3周）
骨性骨痂形成（3-4周）
骨痂改建（5-12周）
骨折愈合的时期不是完全固定的，可能某几个时期相互重叠。我们建议在骨折愈合的第3期，也就是骨性骨痂形成期进行胸部CT复查，因为这一时期新生骨痂逐渐增多，骨密度增高，提高微小骨折的检出率。因此外伤后约3-4周复查CT，这样查出的骨折是最多的。强烈建议：肋骨骨折后3—4周进行CT复查并三维重建，可以发现最多的骨折！
但是，往往一些伤残鉴定患者，在外伤后一年或更长的时间复查，这样一些细微的肋骨骨折，因为发生了骨痂的改建，非常接近正常肋骨形态，我们影像科诊断医生和AI都是发现不了的！
病例3
在CT不能明确骨折时，建议可以做全身ECT成像，也能发现更多的骨折。
病例4
病例5
ECT原理：当骨代谢旺盛，血流量增加、成骨活跃时，局部的放射性药物聚集增加，骨显像可监测骨折的修复过程。ECT对早期细微骨折敏感度较高。急性骨折在骨显像上有明显核素浓聚，陈旧性骨折放射性摄取正常或轻度增加。
ECT显像通常在外伤后24小时内呈阳性；恢复正常的速度较慢，1年恢复率79%，2年恢复率93%，3年恢复率100%。
总之，对于不能确定的细微骨折或者需要发现更多的骨折，建议外伤后3—4周复查胸部CT三维重建，也可以做ECT骨扫描明确诊断。
编辑：刘飞 贾维维
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