2006年8月10日，王某，49岁，晚上呼噜声响彻四周，家人深受其苦。初诊：体重约80+kg，中等高度，患者经常感身体困重，舌淡红苔白，舌边齿印明显，脉沉细。
辩证：痰饮壅滞证
治法：通调三焦、温阳化气
处方：真武汤合胃苓汤加减
茯苓20 白术20 白芍15 制附子20（先煎）
生姜15 桂枝15 泽泻15 猪苓15
苍术15 炙甘草10 陈皮15 厚朴15 大枣10枚
服五剂，二日一剂，一日三次，温服。
二诊：2006年8月22日复诊，不仅呼噜声小一大半，体重也减轻10+斤，走路也轻盈了不少，感叹中医的神奇。嘱咐患者原方继续服药一周，原方加菖蒲10g，合六君子汤收尾，症状完全消失。
此案患者主要问题在于肥胖与鼾症，鼾症现代称为睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），临床表现为夜间睡眠打鼾，有呼吸暂停或低通气，睡眠周期紊乱，或自觉胸闷、憋气，白天嗜睡、乏力。患者常有肥胖、头痛、夜尿增多等症状，甚至出智力和记忆力減退以及性功能障碍等并可有进行性体重增加。由于呼吸暂停或低通气引起反复发作的夜间低氧和（或）高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死。
肥胖与打鼾其实是相互影响的，现代医学大量临床统计资料表明OSAHS（鼾症）患者绝大多数存在超重和肥胖。一项中医体质调查研究[1]也显示OSAHS（鼾症）的患者以痰湿体质、阳虚体质者居多。目前现代医学对于肥胖和鼾症是缺乏有效药物的，手术以及器械辅助通气等其他治疗方法效果尚不理想以及容易反复。
首先对于肥胖，陈老认为现在患者病理性肥胖更多见的形成原因是下焦阳气虚衰，下焦阳虚，则气化不力，既不能化谷精为肾精，又不能化水津为水气，导致“脂”凝液聚，浊阴堆积，形成肥胖。
因为现代人目前的生活方式与古人发生了巨大的转变，现代人的工作压力骤然增大，长期过度疲劳及生活起居无常，对于几千年来习惯了日出而作日落而息的身体而言是前所未有的巨变，使得现代人普遍表现更容易出现阳不入阴，元阳亏损虚耗之象，故而肥胖更易见下焦阳气虚衰所致。
当然肥胖的形成，除下焦阳虚外，中焦阳气亢盛，也是重要病理因素之一种。中焦为气血生化之源，中焦阳亢，则消谷善饥，食量倍于常人。食多则水谷精微摄入呈正比增加，倘若体力消耗少，则极易形成营卫堆积，发为肥胖。前者属虚，后者属实。
其临床表现，阳气虚衰者纳呆口淡，精神委顿，腰膝无力，肢冷便溏，舌胖苔润，脉沉细无力。中焦阳气亢盛者多食易饥，两目有神，舌红面赤，二便正常，六脉盛实。由舌、脉所表现出的症状是最重要的辨证依据。
治实当以清阳明实热为主，白虎汤合增液承气汤为主方，既釜底抽薪，又凉血抑脾。治虚当以真武汤为主方，既温阳促进气化，又利水排浊。
接着我们谈一谈鼾症，其实鼾症与肥胖的核心病机是一致的，都是三焦气化不利，都多为本虚标实之证。
《诸病源候论》曰：“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉浓，迫隘喉间，涩而不利，亦作声”，此段描述了鼾眠的定义和发病机理。简而言之，人在睡眠中由于各种原因出现气机不利，故表现打鼾。
上焦阳气不足，津液失于温化输布，聚而成痰，痰浊上壅阻塞气道喉间，气机升降升降失常，故而发作鼾症。有些鼾症持续时间较久，气机阻滞较重，血运不畅而致瘀血，从而痰瘀互结，常可见面色晦黯，口唇紫绀，舌质黯紫等血瘀之征。
中焦阳气不足，脾虚而运化失权，湿浊内停不运，除了壅滞气道而发鼾症，也会更加影响气机升降运行，导致清窍失养，浊阴堆积，从而白天思睡，头重昏蒙，疲倦乏力，肥胖加重。另一方面，脾主肌肉，脾虚则肌肉萎软无力，因此鼻咽部肌肉不能维持气道张力，导致气道狭窄受阻，以致鼾眠等症状，加之平素夜眠不定时，阳气无法入阴，更加加重了阳气的耗损，而出现乏力嗜卧的症状。
而上中焦阳气之不足，其根源为下焦肾阳不足，肾阳虚衰则阳气无法升发，心火无法滋养，肺金无法肃降，脾胃中焦气机失调，停而留滞，三焦气化不利。这也是鼾症可能导致伴见的一系列严重并发症的原因。
故陈老以真武汤合胃苓汤，温阳化气、通调三焦、化痰祛湿、排废泄浊、推陈致新、标本兼治，故有神奇之疗效。
此案中陈老除了用真武汤以外，还合了胃苓汤一方，胃苓汤由平胃散合五苓散组成，乃朱丹溪为寒湿困脾、肾失气化、水液失调导致的脘痞腹胀，食少便溏，肢休重痛，或水泻，或水肿，舌淡、苔白、脉濡者而设。陈老曾详细论述了掌握此方的四大见证、五个要义，使后学者更能目了然地把握此方的临床运用
陈老分析此方可以用于四类见证：
①水泻，大便清稀如水，一日数行；
②水泛为肿，下肢尤甚；
③湿阻中焦，脘痞腹胀，食少便溏；
④湿滞体表，肢体重痛。
陈老指出，胃苓汤证之治疗精要在于燥湿运脾与化气行水并举，促使脾肾功能恢复，水液运行无阻，诸症可以向愈。故此方以平胃散与五苓散两方相合而成。平胃散是治寒湿困脾的主方，体现燥湿化浊法则，用于脘痞腹胀、食少便溏、肢体重痛等症，颇为合拍。五苓散是治肾系气化失常的主方，体现化气行水法则，用于吐、泻、水肿等症亦合符节。两方相合，能收燥湿运脾、化气行水功效，体现了脾肾同治的配方法度。
陈老还强调研究此方，应把握以下五要义。
要义一：就病机而言，所治各证的基本病理都是脾肾功能障碍或衰弱.引起水液失调。
要义二：就治法而言，体现了燥湿运脾、化气行水法则，能够兼顾脾肾两脏。
要义三：就方剂结构而言，有健脾燥湿的二术，醒脾化湿的陈皮、厚朴，温阳化气的桂枝，淡渗利湿的苓、泽，反映了较为完善的配方法度。
要义四：就选药而言，所用陈皮、厚朴既可醒脾化湿，又可疏畅气机，照顾到了湿阻其气、气机不畅的病理改变；所用桂枝，既可助肾化气，又可温通血脉，照顾到了津碍其血，血运不利的病理改变，反映了以除湿行津为主，兼调气血的用药法则。
要义五：此方用治水泻，因有淡渗利水的苓、泽，体现了利小便以实大便的分利法。
参考文献：
[1] 付桂玲．睡眠呼吸暂停综合征患者中医体质特征的临床研究[D]．北京：中国中医科学院，2008．
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