每天学点心理学2295：家庭治疗理论构架实用技巧

                 今日精选案例分析

某大二生，报告说遇到很多问题，自己焦虑但不影响睡眠，对恋爱半年男友的关系很矛盾，曾经吃完泻药后，短时间进食大量食物的问题，现在又反复出现，对自己将要变得肥胖的恐惧感，使她不得不经常考虑自己做得怎么样，她对在学校的表现有很高的期望值，其闺蜜经常强迫锻炼，并以食后呕吐控制体重。

该咨客最初表现的问题，是焦虑、易导致饥饿的进食模式和人际关系矛盾，她虽然阅读一些心理自助类书籍，但从没有接受过任何形式的治疗，符合易饿症诊断标准。根据收集到的所有相关信息，分别对照家庭治疗构架，对当前出现的问题做出假设，其症状是否源于跨代家庭成员的强迫性行为，是否有父母深度介入，是否出现在与某个生命中，重要人物发生争执之后，是否与某种无法表达的愤怒或害怕情绪有关。

历史理论构架主要是通过历史事件理解当前问题，从过去的历史事件和家庭出身中，得到线索去理解对待，当前存在的问题，治疗师要通过咨客的家庭发展图，寻找是否有肥胖症家族遗传。结构理论构架充分了解当前存在的问题，判断是否是因为家庭结构缺陷(被卷入或不受约束的界限划分)引起，还是不恰当的等级关系(担当父母角色的孩子)所引起，该案例女孩被母亲当做是其丈夫的替代者，当孩子上大学住校后，母女这种深度卷入的关系受到了威胁。

过程理论构架如策略性理论、以问题解决为中心理论、心理教育理论、沟通理论和认知行为理论等，当前问题主要源于家庭经常使用的无效交往模式，家长会因为孩子走开对其怒吼，导致孩子更频繁离开，从而引发家长更多怒吼，形成恶性循环。该案例中女孩暴饮暴食行为，可能发生在与母亲通电话后，与男朋友的消极交往后，进而引发更多消极交往，又进一步导致暴饮暴食行为的发生。经验理论构架认为，人的情感空间是有限的，是导致家庭出现问题的原因，该案例女孩完全可以将自己害怕或焦虑情绪表达出来，但当她与人关系发泄愤怒情绪时，又缺乏认识和表达治疗情绪的能力。

每天学点心理学2296：家庭治疗理论构架实用技巧

某四十岁女性，结婚20年，二个孩子已经成人，她经常抱怨感觉很困倦，缺乏动机，好哭泣，对婚姻感到绝望，与母亲关系很亲密，又时常发生冲突。述说丈夫经常酗酒，自己失业收入低，他们在经济和家务问题上的纷争不断，孩子对她的需求和依赖越来越少。当治疗师让其将出现的问题排序时，她说失落和绝望是最紧迫的问题，这种失落感使她常常卧床不起，但又无法入睡，认为自己没有价值，近年曾接受过咨询治疗，效果都不理想。治疗师与咨客商议后，决定从她的抑郁症状开始治疗。

历史理论构架认为，当前出现的问题，过去某些环节的循环再现，抑郁症源于某些未澄清的原生家庭事件，尤其是咨客与母亲成为未分化的团体，最近失业更加重了抑郁症状，其母亲和儿女均患有抑郁症。治疗师绘制家庭发展图，解释并以完善，确定咨客参与治疗的家庭成员，通过询问咨客原生家庭的那些模式，是她应该继承的，那些模式是她应该摆脱的，从而训练咨客学会，将自己同家人分化。

结构家庭理论构架认为，当前家庭存在的问题，源于不恰当的家庭结构、家庭等级和界限划分缺陷等，抑郁症是不恰当的家庭等级结构所导致，该案例妻子是唯一的家长，丈夫的酗酒行为，不稳定的工作，严重影响了她在家庭中的权威。妻子承担大部分家务，还要照顾孩子，并且是家庭经济收入的主要来源，妻子的失业使得这种家庭结构缺陷，表现得更加突出。咨客、丈夫和家庭所有成员均可参与治疗，设定家务和经济争议规则，设定咨客与母亲之间，相互指责的规则，绘制家庭结构图，重新划分家庭分工界限，让家里的孩子和丈夫，承担更多的家庭责任，使妻子能抽出时间休息和参加工作，通过减少咨客和母亲之间的联系，来控制她们之间扩散的界线，不知夫妻约会，从而构造清晰的夫妻间的子界限。

过程理论构架认为，抑郁症源于咨客与丈夫之间交往行为的顺序，尤其涉及经济和家务工作，是内在的认知和情感之间对话的凝固状态。咨客与丈夫参与治疗。通过循环提问了解，夫妻之间交往行为的顺序。记录咨客在压力环境下的，无意识思维和行为。经验理论构架认为，抑郁症来自家庭中无法宣泄自己的愤怒和恐惧，咨客独自承担受自己的感受，很难向自己的家庭成员，表达这些感受，丈夫以酗酒代替其情感的直接宣泄。咨客与家庭成员随意组合参与治疗，通过塑造和绘制家庭结构图，询问家庭发生的故事，听取咨客家庭塑造和制图，向家庭成员直接说明并表达自己的情感，确认每一个成员的感受，要求家庭成员为对家庭故事，展开新的讨论。

每天学点心理学2297：家庭治疗长期目标确定技巧

治疗师可以运用多种工具，分析理解咨客当前存在的问题，必须与家庭成员共同制定治疗目标，在目前可控治疗环境中，目标设定是说明治疗持续时间和疗效，目标应是可以被测量的，并且描述期望出现的行为改变，具体的某一问题行为和症状，是增加还是减少，如缩短某个抑郁症咨客，每次哭泣的持续时间，增多某个逃学问题咨客上学的次数，目标设定越模糊，就越不容易理解和掌握治疗的进展情况。

对可实现的目标，咨客希望发生的事情，应当用积极的方式表达出来，可以与咨客列举不希望发生的事情，形成鲜明对比。帮助咨客学会用积极的方式，表达目标的方法，是询问他们关注解决方法的问题，如一旦这个问题消失了，你认为事情会是什么样子等。设定的目标，可以帮助确定治疗方向，培养对治疗意图的总体意识，治疗师在了解咨客问题后，可以根据设定的目标，向咨客提供一些建议，并且对治疗的总体方向形成概念。治疗目标要依据每一个，家庭成员个体的情况设立，并且要征得所有家庭成员的同意。同时还要考虑与治疗目标相关的，某些家庭以外的成员，如老师、治疗工作者等。

所有家庭成员和治疗师，要对治疗目标达成共识，每一个人都认为通过治疗，争取实现这个目标是有价值的，如一个经常发生争吵和权力争执的家庭，争执通常是由某一个人开始辱骂对方引起的，这时共有目标就是增加他们之间的积极交流，减少辱骂性语言，所有参与治疗的人，都要对问题负起责任，无论是家庭成员，还是治疗师。

家庭表现出来的问题多种多样，治疗师可以选择各种理论观点，来帮助家庭解决问题，如抑郁症女性案例中，咨客向治疗师表明了若干问题，抑郁、丈夫酗酒，争吵不断升级，她与孩子间关系的转变，自己与母亲之间矛盾的关系等，每一个问题对治疗都是有据可循的，可以从不同角度予以分析。

首席心理专家，北大医学部在职研究生，高级心理咨询师，中级心理治疗师，资深主治医师，从事医学病理心理学专业四十年。