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耿翠芝教授:全程精准管理,内分泌治疗升阶,探索HR阳性早期乳腺癌的治愈之路

612日,第十六届阿斯利康乳腺癌高峰论坛在上海盛大召开,本届论坛的主题是“经典全程,得领未来”。多年来,高峰论坛始终秉承关爱女性的赤子初心,引领乳腺癌全程管理的科学发展,携手中国乳腺癌领域的专家学者,共同致力于探索乳腺癌科学管理的诊疗策略,共同见证了中国乳腺癌诊疗事业的蓬勃发展。为更好地传递本届论坛的前沿新知和诊疗规范,本报特别邀请河北医科大学第四医院(河北省肿瘤医院)耿翠芝教授,系统回顾激素受体阳性(HR+)早期乳腺癌患者的治愈之路探索,并展望未来前行方向。本文整理访谈精粹,与读者共享。




教授

耿翠芝

河北医科大学第四医院暨河北省肿瘤医院副院长

主任医师 教授 博士生导师 医学博士

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员

中国抗癌协会河北省乳腺癌专业委员会主任委员

中华医学会肿瘤分会乳腺癌学组委员

中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常务委员

中华医学会河北省外科分会常务委员

《中华乳腺病杂志》、《中华外科杂志》、《中国肿瘤临床》编委

《中华全科医师杂志》通讯编委

从事普通外科、肿瘤外科和乳腺外科的工作

2005年、2006年在美国德克萨斯大学 M.D  Anderson Cancer Center乳腺中心学习

现为全国重点专科——河北医科大第四医院外科的学术带头人


机遇与挑战并存,中国乳腺癌诊疗现状面面观
Q1

当前基于分子分型的乳腺癌诊疗取得了诸多进展,显著改善了患者的预后,首先请您提纲挈领地谈一谈我国乳腺癌诊疗现状?

耿翠芝教授:世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的2020年全球最新癌症负担数据显示,全球乳腺癌新发病例高达226万例,超过了肺癌的220万例,乳腺癌取代肺癌,成为全球第一大癌。在中国,乳腺癌的新发病例数为42万,死亡病例数为12万,分别位居女性恶性肿瘤发病病例数和死亡病例数的首位和第四位。由此可见,乳腺癌已成为严重威胁国民健康的疾病。

在多层面、多领域专家学者的携手努力下,通过积极开展手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗模式,使得我国乳腺癌患者的5年生存率已达80%以上,尤其是HR+乳腺癌患者预后较好,同时随着众多抗HER-2靶向药物的问世,HER-2阳性乳腺癌患者的预后显著改善。目前,中国乳腺癌的诊疗水平已接轨世界,愈发规范和完善,患者的生存期逐渐延长,生活质量明显提高。


化疗降阶、内分泌治疗升阶,治愈HR+早期乳腺癌的核心理念
Q2

治愈乳腺癌最初的信心来自于HR+/ HER2-乳腺癌,HR+乳腺癌也是预后最好的乳腺癌分型,对此您是如何解读的?

耿翠芝教授:最初乳腺癌的治疗比较混乱,因此疗效欠佳。2009St.Gallen全球专家共识首次提出应根据肿瘤特征和亚型予以个体化治疗,2011St.Gallen专家共识首次确立了乳腺癌的分子亚型,开启了基于分子分型,分类而治的乳腺癌诊疗时代。就预后而言,Lunimal ALunimal B型乳腺癌的预后优于其他亚型,5年总生存(OS)率达90%以上,而HER2+、三阴性乳腺癌(TNBC)亚型的5OS率仅约70%

然而随着抗HER2治疗药物的不断丰富以及免疫治疗、化疗在TNBC领域的不断探索,HER2+乳腺癌和TNBC患者的预后显著改善,在此背景下,HR+早期乳腺癌患者的近期和远期疗效改善有限,既往的OS获益不再显著,这都提示我们应加强规范的内分泌治疗。

Q3

回顾HR+乳腺癌的治疗发展,化疗降阶、内分泌治疗升阶已形成目前的治疗格局,对于低危患者可豁免化疗,中低危复发风险的绝经前患者可考虑以卵巢功能抑制(OFS)替代化疗,这一治疗策略的变化是基于怎样的思考?又能为患者带来怎样的获益?

耿翠芝教授:2009~2011年,基于分子分型的乳腺癌精准治疗格局逐渐清晰,对于HR+早期乳腺癌患者,化疗与内分泌治疗的地位此消彼长。以乳腺癌21基因和70基因检测评估的复发风险评分(RS)为指导,针对HR+患者,非必要的化疗使用率大大降低。TAILORx研究前瞻性比较了HR+/HER2-且淋巴结阴性乳腺癌患者接受单纯内分泌治疗与接受内分泌联合化疗的疗效,结果发现RS10分的患者可仅接受内分泌治疗;RS11~25分的患者,单纯内分泌治疗疗效非劣效于联合化疗。 MINDACT研究提示我们,以70基因检测确定基因风险, 8.7年的随访结果显示绝经后C-High/G-Low患者可能豁免化疗,但是对≤50岁绝经前C-High/G-Low患者豁免化疗仍需慎重。

综合乳腺癌21基因和70基因检测的研究发现,基因低危的绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者从化疗中获益,但不确定这种获益是否是由于化疗导致的卵巢功能抑制(OFS)。因此,2021年第3版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南更新建议,绝经前HR+/HER2-乳腺癌患者淋巴结微转移或1~3个淋巴结阳性,可考虑以OFS替代化疗。

Q4

对于HR+早期乳腺癌患者,远处及长期复发风险影响着患者的长生存,因此目前强调对于高危患者,应采取以强化方案、延长时间为策的内分泌“升阶梯”治疗。对此,您是如何建议的?

耿翠芝教授:HR+早期乳腺癌患者的两大复发高峰期分别在术后2~3年和8~9年,复发和远位转移直接影响患者的长期生存,因此,对于复发和转移的HR+高危患者需强调内分泌治疗的升阶梯。内分泌治疗的升阶梯主要体现在内分泌治疗方案的强化和治疗时间的延长两方面。

治疗方案强化方面,2011年,早期乳腺癌研究协作组(EBCTCG)的研究证实了5年他莫昔芬(TAM)辅助内分泌治疗相较于未辅助治疗可带来显著生存获益。2015年,5年芳香化酶抑制剂(AI)辅助内分泌治疗被证实显著优于TAM治疗。随后开展的SOFTASTRRAHoboe-2研究均证实了在辅助内分泌治疗基础上联合OFS,可进一步改善患者的5年无病生存期(DFS),增加治愈的可能。因此,《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南》中,对于HR+、绝经前、复发中高危的乳腺癌患者辅助内分泌治疗中强调与OFS指征高度匹配,并进行分层推荐。分层中的高危因素均包括阳性淋巴结≥4枚,中危因素均包括阳性淋巴结1~3枚,G3T2 cm等,指南建议针对高危患者给予OFS联合AI,中危风险患者予以OFS联合TAM治疗,从而精准指导临床实践。

治疗时间延长方面,2018年,EBCTCG进行的一项Meta分析表明,无论既往接受5TAMAI辅助治疗的患者,延长AI治疗可显著降低复发风险。2019年,随访10年的NSABP-B42研究发现,对于HR+早期乳腺癌患者,在AI治疗5年或TAM+AI治疗5年后,继续使用5年以上的AI治疗可带来生存获益。因此,我们建议对于绝经后HR+早期乳腺癌患者,在5年内分泌治疗基础上继续延长AI的治疗;而对于绝经前HR+早期乳腺癌患者,后续应使用5年的OFS+AI治疗。


把脉疗效和安全性,全程管理实现HR+早期乳腺癌的治愈
Q5

本届高峰论坛的主题是“经典全程,得领未来”,全程管理已成为肿瘤治疗的标准模式,请结合您丰富的临床经验,分享对于HR+乳腺癌患者的全程管理经验。

耿翠芝教授:对于早期患者,我们应以实现临床治愈为根本目的。针对HR+早期乳腺癌患者的全程管理,一方面应制定优效的治疗策略,在TAMOFS+TAMOFS+AI等内分泌治疗方案中为患者量体裁衣,遵循指南建议,制定个体化的、科学合理的内分泌治疗方案。临床实践中,我们通常为绝经前、低危、HR+/HER2-患者选择TAM治疗;中高危患者使用OFS+TAMOFS+AI治疗;而绝经后患者可从AI治疗获益。中高危患者可延长辅助内分泌治疗时间,从而为患者带来更大的生存获益。

另一方面,注重药物安全性管理。如TAM应用过程中的子宫内膜增厚问题,OFS+AI对绝经前患者血脂的影响等。临床实践中积累诊疗经验,密切关注药物的不良反应,保障药物的治疗安全性,从而提高患者治疗的依从性,进一步提高患者的治疗疗效。综上,通过制定优效的治疗策略,关注药物的安全性,全程管理,最终实现患者的生存获益。

耿翠芝教授专访视频

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