厌食是指较长时期食欲不振，见食不贪，饥不欲食，甚则拒食的一种疾病。中医辨证应首辨病位。在脾者，以脾阳不足、失其健运为主，症见食欲不振，面色少华，四肢不温，腹胀便溏，舌淡苔白或白腻、水滑等；在胃者，以胃阴不足、虚火旺盛为主，症见饥不欲食，口干多饮，呕呃咽燥，大便干结，舌红少津或舌苔剥脱，因此治疗当脾胃分治。国医大师张学文精研岐黄，对厌食病因病机的认识、临床辨治方法均有深入见解。现将张学文运用益胃汤治疗厌食经验整理如下。
辨治思路
一脉相承的“脾胃分治”思想 《素问·经脉别论》有关于饮食入脾胃的论述，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，该论述阐明了脾胃生理功能的不同，为“脾胃分治”的学术思想奠定了基础。《伤寒论》将脾胃分属太阴病、阳明病，运用不同治法方药于六经辨证中，为后世“脾胃分治”思想的萌生带来诸多启示。李东垣独创脾胃学说，认为“脾胃是元气之本，升降之枢。欲实元气，当调脾胃”，强调重视脾阳、调和升降，治疗上重视甘温补益、升阳益胃。其后，叶天士遵从《黄帝内经》，博采众家，创立“胃阴学说”，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”“太阴脾土得阳始运，阳明燥土得阴自安”等理论思想。该学说首次明确提出“脾胃分治”思想，融传承与创新于一体，与李东垣之温脾升阳相辅相成，完善了脾胃学说。张学文深研经典，私淑温病各家学说，继承了“脾胃分治”思想，重视运用“甘寒凉润法”治疗厌食，与历代医家一脉相承。
甘寒凉润法与益胃汤 张学文认为，胃体阴而用阳，非独肝也。阴虚则阳不用，阳气无以腐熟水谷，则不思饮食，故益胃阴使胃阳自升则能食也。治疗上当以甘寒凉润为法，方用益胃汤加减。《温病条辨》益胃汤原方“沙参（三钱），麦冬（五钱），冰糖（一钱），细生地（五钱），玉竹（炒香，一钱五分）”。北沙参味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，功效养阴清肺、益胃生津；麦冬味甘、微苦，性微寒，归心、肺、胃经，功效养阴生津、润肺清心；生地黄味甘，性寒，归心、肝、肾经，功效清热凉血、养阴生津；玉竹味甘，性微寒，归肺、胃经，功效养阴润燥、生津止渴；冰糖味甘，性平、无毒，入脾、肺二经，功效补中益气、和胃润肺、止咳嗽、化痰涎。方中沙参、麦冬滋养肺胃之阴，冰糖、生地黄、玉竹滋阴润燥。诸药相伍，共奏益胃生津之效。方名虽称“益胃”，却并非一般意义上的补益胃气，而是指滋养胃阴。全方呈现甘寒凉润之法，实为养胃阴之良方。张学文运用该方治疗胃阴亏虚之厌食，屡试不爽，往往三五剂即初见成效。
典型医案
患者，男，47岁，2018年2月9日初诊。半年前因饮食不慎，遂发腹泻，曾在外院经西药治疗，泄泻暂愈而渐觉饮食不香，口中无味，食欲减退，后求中医诊治，皆考虑泻后胃气失和，予以辛燥健脾、消食开胃之品，服30余剂并未明显好转，食欲锐减，不饥少食（每日进食量100～150g），五味不分，口干口黏，舌体发麻僵硬，晨起干呕，身高175cm，体质量55kg，体质量指数（BMI）18.00kg/cm2，体质量较半年前减轻7kg。查：舌尖红光而无苔，脉沉细微数。辨证：胃阴亏虚，络脉瘀阻。张学文认为宜先复其胃，故治以甘寒凉润之法。
方药：益胃汤加减：沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，生地黄10g，冰糖15g，石斛15g，甘草5g，砂仁6g，鸡内金10g，焦山楂15g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2月12日二诊：食量增至200～250g，晨起干呕消失，但口中淡味，舌红，无苔，脉沉细，守方再进3剂。
2月15日三诊：病情豁然有转，口黏消失，味觉转灵，每日可进食350～400g，唯口干舌麻，大便稍稀，舌红，舌上薄白苔渐生，脉沉细无力。乃胃阴渐复，中气虚像方露。上方去冰糖、生地黄，加山药30g，炒白扁豆15g，丹参15g。继服6剂善后。
按 本案男性患者形体消瘦，不思饮食，叶天士言：“病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思饮食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”张学文认为，益胃汤乃补益胃阴之良方，本案患者病久胃阴亏耗严重，症状繁多，故加石斛增强滋阴作用；阴伤气必伤，故加甘草以扶助胃气；又全方纯甘滋阴，恐补而呆滞，遂加砂仁、鸡内金、焦山楂以醒胃消导，酸甘化阴，此亦叶天士通补而不守补之法。二诊时，患者症状改善，既已得法，效不更方，守方继观。三诊时，患者胃阴渐复，中气虚显露，当于滋阴中健脾益气，又恐过于滋腻，遂去冰糖、生地黄等，加山药、炒白扁豆以扶气建中；舌体麻木，乃阴亏血滞、脉络瘀阻所致，故加丹参以活血通络。诸药合用，补虚祛瘀，虚实同治。(庄伟坤等)
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