从“阴证转阳”思路治疗银屑病

山西省中西医结合医院广汗法病房副主任医师张英栋临床擅用经方治银屑病。笔者有幸跟师学习，见其以“阴证转阳”思路治疗银屑病见效迅速，现将其近期临床验案一则整理如下。

陈某，女，15岁，2023年5月24日初诊。主诉：银屑病3年余，未经过系统治疗。刻下：怕热，易出汗，以头部与背部为主，腹部、四肢偏凉，基础体温为35.6℃，皮损面积占全身总面积约30%，皮损分布局限，集中于小腿后侧及双肘后侧，皮损厚硬、发白干燥、有皮屑，大便1日1次，偏干，小便黄。

诊断：白疕（太阴证）。

治法：温充化排，通阳散郁。

方用桂枝加芍药汤（肉桂15g，赤芍15g，生甘草10g，生姜15g，大枣12g）合白虎汤（生石膏15g，知母6g，甘草6g，山药10g）合升降散（蝉蜕3g，大黄12g，藿香9g，僵蚕6g），15剂，1剂2袋，1日3次，饭后服用，以基础体温升高、身体温热、汗出可控、大便通畅为目标调整剂量和服药次数。另嘱患者日常生活及运动过程中随时关注控汗增温，以达到“无汗而热、热而无汗”的状态。

5月31日二诊：患者怕热逐渐减轻，汗出较前少，四肢热感较前明显，腹部热感不强，基础体温为35.6℃。小腿部皮损变软、中空，皮损颜色变红。大便1日1次，偏稀，小便可。

在原方基础上加生白术、北沙参、干姜、甘草各10g，15剂，1剂2袋，1日3次，其他方药在初诊基础上减量服用，以大便不稀、身体温热感增加为目标。

6月6日三诊：患者怕热及头背汗出减轻，服药后腹内温热，大小便正常，基础体温为36℃，身体背部及四肢处出现新皮损，形状小，颜色红，痒，消退速度快，能在当天消退，旧皮损整体变薄，有消退趋势，皮损面积较最初消退65%。守二诊方继服，服法同前。

后续治疗中将桂枝加芍药汤变为桂枝汤，又变为桂枝茯苓丸方，整体处方思想一致。

基础体温方面，从2023年5月24日初诊到2023年12月15日6个多月的时间里，患者基础体温保持持续上升的趋势，从35.6℃升高到36.8℃，上升1.2℃。

皮损方面，除2023年6月6日外，患者在7月15日及12月15日反映类似情况：汗出可控，身体燥热，基础体温升高，同时脚踝与大腿处（7月15日）及手部虎口处（12月15日）有新起皮损，形状小，颜色红，痒，消退速度快，能在当天消退（7月15日），后期消退速度继续加快，能在5个小时内变淡并完全消退（12月15日）。与此同时，旧皮损整体明显变薄，边缘厚硬部位变薄、变软、变红，皮损面积较最初大范围消退，截至12月15日，皮损面积较最初消退大于90%，现有皮损低于全身皮肤总面积的3%。

按《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪。”阴阳是天地万物的总纲，银屑病诊治也需要“先别阴阳”。阴证难治，阳证易治（参考2012年2月6日《中国中医药报》学术与临床版《三阳易治三阴难》一文），因此“阴证转阳”在银屑病诊治中起到很重要的作用。

如何从皮损的角度“先别阴阳”呢？从皮损发作的急缓来看，急性发作者属阳，慢性发作者属阴；从病程长短来看，阳证病程短，阴证病程长；从皮损颜色来看，阳证皮损偏红，阴证皮损偏于紫暗或苍白；从皮损质地来看，阳证皮损不厚、软硬适度，阴证皮损厚硬；从皮损温度来看，阳证皮损触之有热感，阴证皮损不热甚至凉。本案皮损发作慢，病程长，皮损厚硬、颜色苍白，用手背触之冰凉，属阴证。

皮损颜色变红，瘙痒，出现新皮损，新皮损形状小，分布散，“广汗法”体系将其称为“将汗五佳兆”。从外行的角度来看，一定是治坏了、治重了，但是从阴阳的角度判断，会得到完全不同的结果。“将汗五佳兆”说明患者机体对问题的反应能力在增强，是“阴证转阳”的表现。银屑病变好的最佳状态即“阳”到极致、“动”到极致，旧的皮损在变薄变软的同时，有新起皮损，新起皮损越散越好、越红越好、消退得越快越好。能在当天甚至5小时内消退，旧皮损整体明显变薄、变软、变红、消退，手背触之有热感，说明在皮损方面实现了“阴证转阳”的转变。

基础体温指机体在静息状态下测得的体温，可以反映机体处于基础状态下的能量代谢水平，也可以在一定程度上反映身体“热”的程度。简单来说，基础体温越高，身体越“热”，越偏于阳证。该患者初诊时基础体温偏低，偏于阴证，在6个多月的时间内基础体温保持了持续上升的趋势，即从35.6℃升高到36.8℃，上升1.2℃，在体温方面实现了“阴证转阳”的转变。

《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”使“阴证转阳”、使“阳证转阴”便是“无问其病，以平为期”。（王银晓 山西中医药大学  李淑静 山西博瑞中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）