从少尿看《伤寒论》之蓄水证

现代医学认为，正常健康人24 h尿量约 1500~2 000ml ；24h尿量少于400ml，或每小时少于17 ml称少尿，少于50 ml称无尿。多见于心、肾疾病和休克病人。在病房中，遇到（1）肾脏疾病：肾功能不全（尤其是急性肾功能不全）、肾病综合征等；（2）心脏疾病：充血性心衰等；（3）消化系统疾病：大量腹水、腹泻、呕吐等；（4）危重症病人、老年患者；（5）特殊治疗患者如激素冲击治疗、化疗等皆需要记录24小时出入量，这对于指导临床用药，疾病的转归等情况有积极的意义。而对于尿少的患者，我们在补足液体的前提下多用速尿，或导尿治疗，对于缓解症状效果很好。而中医在这方面是否有其独特的治疗方法呢？
其实早在1800多年前仲景提出了对于小便尿少的治疗，就是我们今天看到的《伤寒论·蓄水证》五苓散（当然还有其他方剂），如原文云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”此条即谈到蓄水证的脉证。五苓散之组方为：猪苓（十八铢，去皮） 泽泻（一两六铢） 白朮（十八铢） 茯苓（十八铢） 桂枝（半两，去皮）。右五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。还有：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。”这些条文阐述了五苓散的症状与用药方法。那么此方能否用于现代医学的一些尿少疾病呢？我们一起来看看这些案例。
如《伤寒论方医案选编》载有治疗子宫摘除术后小便不通，某，24岁，妊娠过月，分娩已有两天。经检查……子宫底界限不明显，胎位不清，胎心消失，阴道有少量流血，子宫颈软，工口开2指，胎儿显露未触及，右下腹部穿刺有陈血，诊断为子宫破裂，当晚7时即行剖腹，摘除子宫及左侧输卵管、卵巢，手术经过顺利，手术后留置导尿管。术后第4天试拔导尿管，因膀胱麻痹不能自行解小便，又继续用导尿管及热敷，肌注维生素Β和士的宁，均未见效，于术后第8天转中医治疗。患者头昏，少腹胀痛，小溲不通，口渴不欲饮，大便正常，舌苔薄白微腻，脉象濡缓。证属术后脾胃不和，膀胱气化不利，州都之官失职……。治以和脾利水，气化膀胱，方用五苓散加减：茯苓 猪苓 泽泻 白术各9克 桂枝2.4克 大腹皮 木通各4.5克 车前子6克 广木香 防己 生甘草各3克，服药一剂而愈。
案例2为水肿，患者张某，男，7岁，于1962年2月出现浮肿，起于面部，继而蔓延周身、四肢，伴有发热、尿少色黄，食欲大便俱正常。4天后全身呈高度浮肿，皮肤发亮，腹部膨大，经服中药数帖后，肿势渐退。但为及数十余日，又腹膨如前，用西药治疗，浮肿又消退，前于11月15日又发病，病势较以往二次为重，不仅肿势更甚，并有气喘现象，经服西药，效果不著，该用中药治疗。现症：两目四肢皆浮肿，按之没指，腹大如鼓，脐突，睾丸肿大，阴茎前端肿如桃子，且透明发亮，呼吸短促，舌苔白腻，脉弦有力，体重50公斤，腹围68厘米……。证属于阳水证。按《内经》“开鬼门，洁净腑”及《金匮》“腰以下肿当利小便……”的治疗原则进行处理。方用五苓散、五皮饮加薏仁、六一散、陈葫芦、车前子等，使水从上下表里分消而解。服药2剂，小便增多，喘略平，肿势渐消，续服3剂，身肿逐渐消失，一般情况良好。前方再增入汉防己。服药5剂后，检查腹围59厘米，体重43公斤，尿量不多，前方又去桂枝该官桂，去白术改苍术，去葫芦改牵牛子，并加黄芪皮，继续服药3剂，诸恙悉除，身肿俱消，后以六君子丸善其后。
更有一案，治疗臌胀，患者为43岁男性，患病2月余，腹大如鼓，脐突出，两腿浮肿，按之没指，活动困难，小便不利，口渴不利，胃纳呆少，神疲乏力，面色苍褐，身目俱黄，无汗，西医确诊为肝硬化腹水，住院治疗，舌苔黄厚腻，脉沉弦而长。辨证：肝郁积聚，臌胀黄疸，水湿泛滥，治以通阳化湿，行气利水，拟茵陈五苓散加味：茵陈30克 白术9克 茯苓9克 泽泻4.5克 木香9克 桂枝4.5克 陈皮6克 枳壳6克 砂仁4.5克 水煎温服，连进6剂，黄疸消退，水肿也消退大半，按上方随症以川楝子、神曲、鸡内金、大腹皮等宽中消胀，导滞化积加减出入，连进60余剂，臌胀基本消退，起居如常，睡食均可，最后以乙癸丸健脾滋肾养肝，常服收功，好转出院，随访数年，未再复发。
　  再如陈瑞春老师认为：五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；同样气化失司，水不化气，也可表现为尿多之证。因此，掌握了五苓散之病机为“气不化水”，在临床上便可灵活运用，治疗各种疾病。 医学教育网
《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。 如治疗张某，男，75岁，以夜尿频（7～8次/夜），点滴而下，前来就诊。B超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便1～2天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。
从以上案例可以看出，五苓散为治疗“小便不利”之主方，也就相当于现代医学的很多疾病导致的尿少症状的常用方。比如泄泻、寒湿霍乱、水肿、黄疸，以及现代医学的脑积水、功能性尿储留、美尼尔氏综合症以及尿崩症等等疾病，临床只要辨证以小便不利为主症者，用之效果皆很好。（2013年1月9日整理）