刘xx，女，66岁。
2016-8-22首诊
患者因持续性心悸、胸闷、气短、乏力伴双膝关节痛二月余就诊。时有双下肢厥冷，恶风，双手胀，抽筋，上身自汗，夜尿频3—5次，口干苦，干咳无痰，双膝关节痛，双下肢浮肿，活动不利。食欲可，府行两次，不成形。眠差多梦。风心病病史30年、二尖瓣分离术20年，房颤病史15年，时测血压146/96mmHg。
舌质嫩红，苔腻微黄，脉沉细短数。
辨证属于脾肾阳衰、水气内停、气陷血瘀、痰气互结。治法当以温阳利水、祛痰宽胸、化瘀升陷。处方以真武汤合升陷祛瘀汤加减。
淡附片30g（先煎） 茯苓30g 苍术15g 白芍30g 生姜 15g 生黄芪30g 三棱 12g
莪术 15g益母草30g 党参 15g 山萸肉 15g 柴胡 10g 炙甘草 10g 桂枝 10g 桔梗 10g
7剂，水煎服
患者以上方调服1周，2016-8-29复诊时见：抽筋未作，双膝关节痛止，无口干苦，夜尿、睡眠均改善。心悸、胸闷、气短、乏力仍如前。时测血压117/82mmHg。舌质嫩红，苔薄腻，脉细数。疗效不满意，改拟炙甘草汤合升陷祛瘀汤治疗。
炙甘草30g 桂枝15g 党参30g 生地40g 鲜地黄10g 火麻仁8g 麦冬15g 生姜15g大枣15g 阿胶10g 生黄芪30g 升麻 10g 柴胡 10g 知母 15g 益母草30g 山萸肉 15g
三棱 15g 莪术 20g 黄酒50ml
14剂，水煎服
患者以上方调服2周，2016-9-12三诊时见：心悸、胸闷、气短、乏力明显改善，双膝关节痛反复，下肢厥冷，夜尿1次、睡眠正常。便渐成形，干咳次数减少。时测血压121/82mmHg。舌质嫩红，苔薄腻，脉细弱数。效不更方，继续以炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减治疗。
炙甘草30g 桂枝15g 党参30g 生地40g 鲜地黄20g 火麻仁8g 麦冬15g 生姜 15g大枣15g 阿胶10g 生黄芪30g 升麻 10g 柴胡 10g 知母 15g 益母草30g 山萸肉 15g 三棱 15g 莪术 20g 黄酒50ml 淡附片10g
香加皮3g 红景天30g
14剂，水煎服
患者以上方调服2周，2016-9-26四诊时见：近两日右颜面麻木，时身痒。心悸、胸闷、气短、乏力微，活动后仍作。双膝关节肿痛、下肢厥冷未改善，夜尿1次、睡眠正常。便溏仍不成形，无干咳。时测血压114/83mmHg。舌质嫩红，苔薄腻。脉细数短，右尺、左寸不足。效不更方，继续以炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减治疗。
炙甘草30g 桂枝15g 党参30g 生地10g 鲜地黄10g 麦冬15g 生姜15g 大枣15g
阿胶10g 生黄芪30g 桔梗10g 柴胡 10g 知母 10g 山萸肉 15g 三棱 15g 莪术 20g 白茅根 60g 仙鹤草30g 黄酒50ml 淡附片15g
香加皮3g 红景天30g 防己10g 川椒目15g葶苈子10g 酒川军4g
14剂，水煎服
患者以上方调服2周，2016-10-13五诊时见：右颜面麻木减轻，身痒止。心悸、胸闷、气短、乏力微，活动后仍作。双膝关节肿痛及下肢厥冷明显减轻。时测血压132/88mmHg。舌质嫩大，苔薄腻。脉不及数，三五不调。原方巩固，继续以炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减治疗。
炙甘草30g 桂枝15g 党参30g 生地10g 鲜地黄10g 麦冬15g 生姜15g 大枣15g 阿胶10g 生黄芪30g 桔梗10g 柴胡 10g 知母 10g 山萸肉 15g 三棱 15g 莪术 20g 白茅根 60g 仙鹤草30g 黄酒50ml 淡附片20g
香加皮3g 红景天30g 灵芝6g 川连6g
山栀10g 白鲜皮60g 首乌10g 白蒺藜15g
14剂，水煎服
按：风心病又称风湿性心脏病，是指由于风湿热活动累及心脏瓣膜而造成瓣膜的边缘和基底部发生水肿、渗出，并逐渐扩大到瓣膜全部，甚至累及腱索和乳头肌，使瓣膜交界区的瓣叶融合、腱索融合与缩短以及瓣叶的纤维化、僵硬、卷曲与钙化，从而导致瓣膜开口狭窄或关闭不全等。
房颤又称心房颤动，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动(心房颤动发生时间小于7h，常小于24h,可自行转复为窦性心律)、持续性心房颤动(心房颤动发生时间大于2天，多需电转复或药物转复)，永久性心房颤动(不可能转为窦性心律)。此例病人为永久性房颤。
风心病在中医学系统中，可归属于“痹证”“心痹”范畴。《素问·痹论》就有：“风寒湿三气杂至，合而为痹”、“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”及“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”林佩琴在《类证治裁·痹证》中言：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”
房颤在中医学系统中，可归属于“心悸”“怔忡”范畴。《素问·平人气象论》有：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”及“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》有“心动悸”“心下悸”“心中悸”“惊悸”等称谓。虞抟在《医学正传·惊悸怔忡健忘证》中言：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”王肯堂在《证治准绳·惊悸恐》中言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也”及“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也；血虚者亦然；其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”
本例患者，自诉：持续性心悸、胸闷、气短、乏力伴双膝关节痛、双下肢厥冷，舌质嫩红，苔腻微黄，脉沉细短数，尚有风心病、房颤病史。故综合辨证为心肾阴阳两虚、气陷血瘀、水气互结，法当以温阳健脾利水及化瘀升陷治疗，初诊处方以真武汤合升陷祛瘀汤可温振肾阳、化水气以救其里，升阳举陷以使胸中气血通行。服用一周后双膝关节痛止，余症仍旧。考虑该患阳虚水停缓解，而仍为阴阳两虚、气陷血瘀，故二诊以后处方改为炙甘草汤合升陷祛瘀汤加减以温阳复脉、滋阴养血及化瘀升陷等治疗，病情得以明显缓解。
心痹为风寒湿邪复感、内舍于心。炙甘草汤出于张仲景《伤寒
论·辨太阳病脉证并治下第七》：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此处“伤寒”，应注意有外感寒邪之病因，其针对阴阳两虚、心失所养之心悸。方中炙甘草、党参、大枣补益中气、化生气血而为血脉之源，生鲜地、麦冬、阿胶、麻仁补益心血、滋养心阴以直接补充血脉，桂枝、生姜、黄酒通阳气而利血脉。升陷祛瘀汤是史老经验用方，由张锡纯《医学衷中参西录》升陷汤加味而来，方由柴胡、升麻、桔梗、生黄芪、知母、党参、山萸肉、三棱、莪术、益母草十味药组成，适用于大气下陷之血瘀证。张锡纯云：方中黄芪补气升气，其性稍热，故以知母之凉润以济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中；党参能培气之本，山萸肉能防气之涣。已故国医大师朱良春认为：益母草具有活血、利水之双重作用，对于水、血同病或血瘀水阻，堪称对之佳品。于上述补气升陷药中，加入三棱、莪术，破血逐瘀，祛瘕消癥。张锡纯称：三棱、莪术性近平和，能治心腹疼痛等血凝气滞之证，若治瘀血积久过坚硬者，原非数剂所能愈，必以补药佐之，方能久服无弊。故方中黄芪、党参、三棱、莪术合用，则正如张锡纯所言：补破之力皆可相敌，不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速。
方中加味淡附片、香加皮、红景天、灵芝、川连、山栀、首乌、白鲜皮、白蒺藜以加强温阳利水、益气宁心。其中淡附片补火助阳、散寒止痛，香加皮祛风湿、壮筋骨，红景天益气活血而通脉，灵芝益气血、安心神，首乌补益精血，川连、山栀、白鲜皮清热除湿，白蒺藜疏肝通滞。
风心病合并房颤属于标实而本虚之证，治疗极为棘手。史老对此病人的五诊治疗，除按痹证辨证外，还重视了心悸的辨证，时时注意邪与正的关系，遣方用药中攻补兼施，最终而取效。
陈辉整理
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