《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，龛龛发热，无汗，心下满痛，小便不利者，宜桂枝去桂加茯苓白术汤。”是太阳病夹有水饮的论治。
“头项强痛，龛龛发热”，是太阳中风的表现。太阳中风应有汗出，但本条却无汗，反而增加小便不利，气化不利，水饮可能内结。又兼有“心下微痛”，看来是水饮停于心下。再往回推，饮停心下，津液不能外达皮毛故无汗，不能下输膀胱故小便不利。既然是病在心下，如果单纯发汗，就会空耗津液而水饮不开，故服桂枝汤无效。心下满痛却不表现为“胃家实”，因此下之也无益。
本病治疗的关键是行水散饮。水饮一散，水精四布，即可汗出而解。张仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤主治。方中以茯苓、白术行水散饮，芍药破结利尿，甘草补中，姜、枣调和荣卫。全方以散水饮为目的，小便通利，水饮既开，药到而病可除。
过去的不少《伤寒论》注家认为本方应去芍药，不应当去桂枝。理由是桂枝发汗解肌，温阳化气，与太阳病不矛盾，去了桂枝如何发汗解表？且本证又有心下满痛，应当参考21条胸满者去芍药的治法减去芍药才是正理。
先不谈这种认识有无道理，但凭本条的字面来理解一下。
本条开头就讲“服桂枝汤，或下之”，可是“仍头项强痛，龛龛发热，无汗”。已经服用服桂枝汤，为什么无效呢？可见桂枝虽能通阳发汗，但在水饮内结的情况下，却不一定起到应有的化气作用。
再联系67条看就明白了。67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者”，已经明确指出水饮结于心下，发汗则可能“动经”而出现心下逆满、气上冲胸、起则头眩、身体不时摇动的后果。
因此笔者有理由认为，水饮内结证采用汗法不是正确的治疗方法，可能有“发汗动经”之虞。因此避免“发汗动经”是不用桂枝的关键。
28条不用桂枝，而67条茯苓桂枝白术甘草汤却用了桂枝，又为什么呢？这要仔细推求病机。
67条是停饮证，是因为吐下之后脾阳受伤，脾虚不能制水而致。脾不散精，水停心下故心下逆满；阳气被遏，欲争而饮阻，故气上冲胸；清阳不升，浊饮不降故头眩；脉沉紧亦主停饮。治疗应助阳化饮，因此可以用桂枝以温阳化气。而28条却是有表证存在，而阳气不虚，故不用桂枝，直接驱散水饮就可以了。
至于胸满去芍药，是针对胸阳受挫讲的。芍药具开泄之性，胸阳不足的当然要去之。而28条“心下满痛”是水饮内结之满，不是胸阳受挫之满，是实证而非虚证，芍药根本不在禁忌之例。相反用它更有利于破结止痛、通利小便，故不必去之。
我的这种认识有没有道理，太阳水饮症到底用不用桂枝，靠大家在实践中验证吧。碰到这种情况我是不用桂枝的，有效。
一家之见，惶恐贴出。如有离经背道之嫌，弃之可矣。
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