经方心裁（24）柴胡加芒硝汤

【原文】

伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。《伤寒论》（104）

【组成与用法】   

柴胡二两十六铢  黄芩一两  人参一两  甘草一两，炙  生姜一两，切  半夏二十铢本云五枚，洗  大枣四枚，擘  芒硝二两

上八味，以水四升，煮取 二升，去滓，内芒硝更煮微沸，分温再服，不解更作。

【功效】和解少阳，兼泻热去实。

【医案】

月经后期

初诊：2006年6月20日。吴某，39岁。停经67天未转，潮热汗出半年。平时经量不多，经色紫暗，偶夹血块，经前乳房胀痛，经期小腹隐痛，腰部酸痛，经后头晕而重，带下色偏黄，纳差，常觉胃脘痞满不适，寐安，大便干结，三日一行。B超检查：子宫内膜厚度4mm，子宫腺肌瘤21mm×20mm×21mm。生育史：2-0-2-2，两侧输卵管已经结扎。舌红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）卵巢功能早衰？（2）子宫内膜炎。

治法：温经调冲。

方剂：温经汤。

桂枝5g  吴茱萸3g  川芎5g  当归6g  炒白芍10g  丹皮10g  生姜4片  半夏10g  麦门冬10g  党参12g  甘草5g  阿胶（烊冲）10g，5剂。

二诊：2006年6月26日。经水未转，性激素检测结果：雌二醇316.0pmol/L，促卵泡生成素39.40mIU/ml（绝经期23.0～116.3 mIU/ml），促黄体生成素24.46mIU/ml（绝经期15.9～54.0 mIU/ml），舌脉如上。 

中药守上方续进7剂。

三诊：2006年7月11日。经水未转，乳房发胀，可及块状物，大便秘结，舌脉如上。

治法：疏肝健脾，调气行经。

方剂：柴胡加芒硝汤加味。

柴胡10g  黄芩6g  党参10g  炙甘草5g  生姜4片  半夏10g  大枣5个  玄明粉（冲）5g  八月札10g  路路通20g  香附10g  青皮10g  川牛膝30g，7剂。

四诊：2006年7月28日。月经7月14日~7月26日来潮，经量少，纳欠，潮热出汗减轻，舌脉如上。

治法：疏肝健脾养心。

方剂：小柴胡汤合甘草小麦大枣汤。

柴胡10g  黄芩6g  党参10g  炙甘草5g  生姜4片  半夏10g  大枣5个  小麦30g，7剂。

五诊：2006年8月12日。下腹胀，舌脉如上。

中药守上方加香附10g、路路通10g、白薇10g，7剂。

四磨汤口服液每次1支，每日2次口服。

此后连续2个月经周期经水按期来潮，潮热消失。

【按语】

柴胡加芒硝汤是大柴胡汤证经过误治，继用小柴胡汤和解少阳之后续治“潮热”的方剂。小柴胡汤与柴胡加芒硝汤的区别，后者小柴胡的分量仅为前者的三分之一，但多了芒硝一味，故两方均可以和解少阳，而柴胡加芒硝汤还可以下胃热。

该案为月经后期，潮热汗出，平素经少色暗夹块，经前乳胀，经期腹痛，脘痞，大便干结，有冲任不调，肝郁脾虚，肠腑积滞之象，由于就诊时子宫内膜尚薄，故先用温经汤以调补冲任，促使子宫内膜增厚，三诊时乳房发胀，可及垒块，为经汛欲潮未潮之候，由于大便秘结，故以柴胡加芒硝汤（其中小柴胡汤分量不减）疏肝健脾，导滞通经，加八月札、路路通、香附、青皮，以助其行气之功，加川牛膝引血下行。经转之后，根据患者出现的围绝经期潮热出汗的症状，以小柴胡汤合甘草小麦大枣汤以善后。

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