患者曹某，女，64岁。咳嗽1个月，咯血3天。缘于6月初睡着后吹空调，出现咳嗽，咯黄白粘痰，量较多，同时感身冷、寒战，无明显发热，胸痛。既往史：患者年轻时居晋北，每年冬季咳嗽、咳痰，春暖后缓解。近12年来，移居北京，未再咳嗽。发现高血压病史7、8年，血压最高160/80mmHg，近3、4年来规律服用施慧达（苯磺酸氨氯地平）血压控制平稳。7月4日就诊于博爱医院，查血常规: WBC 8.1×109 /L，NEU5.15×109，LYM28.5%，PLT 328×109；CRP 20mg/L(0-10)；胸CT未见明显异常；肺功能及舒张试验：FEV1 69.1%→80.5%（1.30→1.52L）， FVC 91.5→98.4%（2.08→2.23）FEV1/FVC62.7%→67.9%，TLC-SB90.5%（3.96L）DLCO137.8%, DLCO/VA157.8%。提示轻度阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性。治疗经过：左氧氟沙星0.6 ivgtt. QD，多索茶碱0.3，ivgtt.QD，连用9天，后续口服复方甲氧那明胶囊，吸入思力华，1粒，Qd，10天。咳嗽咳痰明显缓解，仍有少量咳嗽。
后2-3天，患者又于夜间睡着后吹空调，咳嗽咳痰再次加重，黄痰，量较多，间断服用止咳化痰药治疗，症状无缓解。7月底患者呕吐，持续约5-6小时，非喷射性。2016年8月4日夜间患者突然出现痰中带血，暗红色，铁锈色或烂肉样，量约30口，8月4日约11点半，咯鲜血10余口，量约50ml，有血块。丰台医院查血常规WBC9.9×109 /L，NEU7.0×109，LYM20.6%，PLT 330×109；CRP 90mg/L(0-10) 复查胸CT：右肺下叶背段大片实变影，伴空洞形成，内无液平；胆囊结石，直径约2cm，8月4日，与哌拉西林舒巴坦钠5.0，Bid联合莫西沙星0.4，Qd抗感染；与氨甲环酸2.0，QD静点，巴曲亭1IU入壶，口服云南白药2#，TID，裸花紫珠3粒，TID止血治疗 ；沐舒坦、乙酰半胱氨酸化痰；治疗硝苯地平缓释片10mg，bid。
因咳血不止速与史载祥教授电话会诊，分析，患者刻下证：咯血并咯烂肉样痰。舌质紫暗，苔薄微腻，脉弦滑有力，西医诊断：肺脓肿；中医诊断：肺痈 咯血，证属热毒壅肺，血瘀络损，与秘红丹加减口服止血，处方如下：
生大黄粉1g，肉桂粉0.3g，三七粉1g，日三次，温水冲服。
当夜未再咯鲜血，咯少量烂肉样痰；次日中午又咯鲜血2-3口，少量烂肉样痰。西医考虑肺内血管破裂出血，不除外支气管动脉破裂出血的可能，患者病变部位位于右下叶背段，不除外结核感染的可能性，抗感染治疗加强为亚胺培南、稳可信联合莫西沙星静点，氨甲环酸2.0，QD静点止血；复查血常规：WBC8.8×109 /L，NEU6.6×109，LYM 11.6%，PLT366×109；较前无明显变化。遂将患者转入ICU治疗，除常规抗炎止血治疗外，继续口服秘红丹4天。患者未再咯鲜血，咯烂肉样痰持续约1周，日渐减少，1月后患者痊愈出院。随诊3个月症状无复发。
按：患者肺脓肿，先期咯烂肉样痰为坏死肺组织经气道排出，较大血管破裂后咯血，初次量约100ml，继续有烂肉样痰咯出，表明肺组织破坏尚未停止。西医止血强调针对凝血因子，并配合生物制药巴西蝮蛇毒素止血，以及针对基础病的抗感染治疗，但止血仍不明显。中医认为“肺痈”乃热毒壅肺，瘀阻络损。“阳络伤则血外溢”，离经之血视为瘀血。秘红丹出自张锡纯《医学衷中参西录》，原方为：大黄3g、肉桂3g、代赭石18g，“治吐血、衄血之证屡服它药无效者，无论因凉、因热服之皆有捷效。”史老验之临床，原方去代赭石，加用三七，肉桂减为原量1/3，应急时，取之方便（常各备有粉剂，垂手可得）。效验更佳，不但吐血、衄血，咳血也多有效，如支气管扩张、肺脓疡、肺挫伤……。方中大黄降胃破血，同三七共奏化瘀血，止血生新血之功，凑效尤捷，然单用大黄未免失之于寒，佐以性温之肉桂，则寒热相济，性归和平，且肉桂为平肝之要药，本患者咯血后惊恐，肝气郁遏，血不归经，肉桂、大黄合用，降胃兼顾平肝，必能凑效。本方药味少，用药精，辨证准确，使危重转为平安，免于手术之苦，实有秘红丹之功。
此外，该患者会诊当时西医诊断尚未明确，考虑咯血及脓样、烂肉样痰，中医可诊为“肺痈”，此时可不用抗生素，选用金荞麦（见另篇博文）制剂。
（张雪芹 整理）
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