最近经常有肾病朋友让我讲讲降压药的组合。毕竟60%的肾友都伴有高血压，病情越严重血压越高，经常不是一种降压药能搞定的。
而且近几年又出现了多种新型药物也可以当做降压药来用，确实该结合新老药物来统一讲一下了。
传统的一线降压药有ABCD共4类：
A：ACEI/ARB——普利/沙坦类药物
B：β受体阻滞剂——洛尔类药物
C：CCB——地平类药物
D：Diuretic——利尿剂
近两年问世的兼具降压功效的新型药物还有列净类药物、非奈利酮。
其中，A药自从40多年前问世，至今都是肾病降压药的王者，没有之一。尽管近年来有新型药物在护肾方面压了A药一头，但降压方面，A药的处方量在肾科仍然鹤立鸡群，是所有组合都必须要考虑一下的。
今天咱们就来盘点一下各种降压组合，看看自己适合哪种。
代表药物为倍博特这种缬沙坦氨氯地平片，是缬沙坦+氨氯地平组成的复方制剂，降压效果一片顶两片。
为什么缬沙坦+氨氯地平这个组合最省心呢？
沙坦类是所有降压药种类中副作用最小的一类，除降压外还有额外的肾脏保护作用。其中缬沙坦又契合很多肾病患者的病情，是肾科处方量最大的一种降压药。
地平类是所有降压药种类中最通用的一类，几乎没有禁忌症，非要说有禁忌症的话就是低血压患者不能用，但是低血压患者需要用降压药吗？基本上所有患者都能用，ICU里生命垂危、器官衰竭的患者最常用的降压药就是地平类。医学界有一句不太好听的俗话：“钙拮抗剂（地平类药物）可以用到死。”表明了医生在极其危险的情景时依然对此类药物保持信任。其中，氨氯地平是全球全科处方量最大的一种降压药。
肾科处方量最大+全科处方量最大，使得缬沙坦+氨氯地平这个组合的适用人群，覆盖的肾友人数最多。如果肾友们既想要组合、还想省心的话，每天1片倍博特通常可以降压达标。
相似地，将缬沙坦换为其它的沙坦、普利类药物，或是将氨氯地平换为其它的地平，也都大同小异。不一定获益最大，但是最稳妥，普利/沙坦+地平这个组合主打一个省心。
当然，如果您追求的不是最省心，而是获益最大化，可能就需要针对自己特定的病情来选取组合，谋求更大获益。
因为老年人大多存在利尿不足，应用利尿剂类降压药，效果很明显。再联合有肾脏保护作用的普利/沙坦，就成为了老年人最有效的组合。
洛尔无论是降压幅度还是靶器官保护作用，都比其他一线降压药弱了一筹，于是《2022年中国高血压临床实践指南》将洛尔踢出了一线降压药行列。
现在不太确定的是，洛尔降低心率到底有没有用？能不能降低心血管病风险？现在学界还没研究出可靠结论。所以普利/沙坦+洛尔是一个弱推荐，心率较快的患者可以考虑。
瘦死的骆驼比马大，洛尔虽然在部分国家已经退居二线，但仍在部分国家属于一线，处于一二线的中间态。相对于已经几乎淘汰了的降压药比如肾上腺素能受体拮抗剂（比如利血平）、α受体拮抗剂（唑嗪类）等等，洛尔依然有更高的考虑优先级。
不是讲降压药组合吗？怎么混进来一个降糖药？
列净类药物虽然是降糖药出身，但凭借多种功效，已经成为了治疗多种疾病的药物。也有一定的降压作用，平均收缩压（高压）降幅5mmHg左右，赶上一些降压力度不是很大的降压药了。
而且，列净的肾脏保护作用，是普利/沙坦的两倍。普利/沙坦平均能使肾功能（肾小球滤过率）下降速度减慢2倍，而列净能减慢4倍。
所以您如果尿蛋白较高、肾功能进展速度比较快，在降压之外还迫切需要保护肾功能，需要优先考虑普利/沙坦+列净这个组合。
此外，列净在抗心衰上还有较大的作用，在减重上有中等作用，在降尿酸上还有小幅的作用，有这些情况的肾友也可以优先考虑。
非奈利酮近两年作为一种糖肾的治疗药物而问世，用于减慢糖肾患者的肾功能下降速度。
只是它的作用靶点——醛固酮，本身就是一个降压靶点。所有的醛固酮拮抗剂，全都可以当降压药来用，我国上市的另一种醛固酮拮抗剂——螺内酯（安体舒通），本身就是一种利尿剂类降压药。
所以，非奈利酮虽然尚未获批治疗高血压，但作为一种醛固酮拮抗剂，用于降压也是老本行了。而且它有极大的概率将会成为一种治疗原发性肾病的药物，正在进行中的治肾试验很可能获得成功。
沙库巴曲缬沙坦，是沙库巴曲+缬沙坦的共晶体，属于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制（ARNI），也是一种A药。只不过在ARNI类药物里，目前沙库巴曲缬沙坦是独苗，它作为一种抗心衰药物上市，同时也具备肾脏保护作用与降压作用。
为什么重度肾衰要换为它呢？因为缬沙坦这种普利/沙坦类药物，有一个小缺点：会降低肾功能。
一个保护肾功能的药物，为啥会降低肾功能呢？
因为肾病患者的肾小球血管，入口和出口都较窄，导致血流少、压力大、加速肾损害。
而普利/沙坦类药物，会扩张出口，使肾小球内的血液顺畅流出，压力减轻、肾损害速度减慢。
那么问题来了：这么窄的血管，使劲压还压不出来多少功能呢，这一减小压力、减少肾脏做功，肾脏是更轻松了、寿命更长了，不过肾功能就更低了。
于是A药普遍会使血肌酐升高20%左右，是可逆的，轻度肾衰不用担心肌酐上调20%.
但重度肾衰患者恐怕很难接受把肌酐往上调，上调一点点都不愿意，涨20%可能就提前进入透析室了。虽然更好的肾脏意味着透析年限更久、寿命更长，但谁也不愿意提前透析，去增加“痛苦寿命”，就比较纠结。
而沙库巴曲则将这个小缺点弥补上了。
因为沙库巴曲能扩张肾小球血管的入口，这样血液从入、到出就都顺畅了，同样减轻了肾脏压力，血流量提升还不耽误肾脏过滤血液（肾功能），不升高血肌酐。
在肾小球里边，降压和保护肾功能是一个矛盾：压力大了有利于当下肾功能、损害未来肾功能；压力小了有利于未来肾功能、损害当下肾功能，这可整得重度肾衰患者降也不是、不降也不是。
三类A药中，目前只有沙库巴曲缬沙坦通过改善肾小球的血流动力学，兼顾了降压与全周期肾功能保护。
所以沙库巴曲缬沙坦适合用于重度肾衰，也就是血肌酐265μmol/L以上的患者。指南建议血肌酐265μmol/L以上的患者将普利/沙坦类药物更换为沙库巴曲缬沙坦。
总之，所有的降压组合，都优先考虑以A药为基础。不过A药不是一定要用的，在有些A药在妊娠、肾动脉狭窄、高血钾、肝功能损害、胆汁淤积的患者身上是禁忌症，需要优先考虑其它降压组合。
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