导语
射血分数保留的心衰（HFpEF）在心力衰竭（HF）患者中所占比例接近 50%[1]。与 HFrEF 患者相比，病死率相当，但 HFpEF 患者年龄更大，大多有或既往有高血压、合并肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病、房颤及慢性肾脏病比例较高，疾病负担沉重[2]。然而，由于临床对 HFpEF 的认识时间相对较短，以及 HFpEF 异质性大、病因复杂多样、临床表现缺乏特异性，临床实践中 HFpEF 的诊断与治疗均存在较大差异[3]。
2024 年 1 月 13 日，《2024 第一届泰州三高三慢综合防治产业大会》隆重召开，《心肺共管分论坛》上，多位专家学者就 HF 指南更新与实践、如何优化 HF 药物治疗方案等内容展开精彩讨论。会后，丁香园特邀请广东省人民医院黎励文教授和四川大学华西医院张庆教授，分别对 HFpEF 诊疗和心衰患者管理问题，分享了自己的观点与见解。
要点速览
如何实现 HFpEF 的诊断一致性？
HFpEF 患者如何进行合理用药？
HF 管理有何措施可以借鉴？
HFpEF 管理还存在哪些不足？
视频审批编号：CN-129686 过期日：2025-1-30
Q1：我们都知道，HFpEF 患者病因复杂，早评估、早识别、早诊断，对于患者的获益才能实现最大化，那么我们如何实现 HFpEF 的诊断一致性呢？
黎励文教授：HFpEF 的诊断需要结合患者综合病史、症状、体征、生物学标志物、心脏形态学和功能学检查及其他特殊检查进行综合评估。
从临床症状看，HFpEF 以劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸为主要表现；在体征方面，可以出现心脏杂音、肺部啰音、颈静脉充盈，肝脏肿大等。然而，HFpEF 的临床表现缺乏特异性，诊断具有一定挑战性。为实现和保持最佳的 HFpEF 诊断一致性，2023 年《HFpEF 诊断与治疗中国专家共识》建议[2]：
● 通过诊断试验的证据等级，结合患者病史、症状、体征、生物学标志物、心脏形态学和功能学检查及其他特殊检查进行综合评估。
● 需排除可引起类似症状的其他疾病和临床情况，并注意各种测量方法和指标的临床局限性，强调左心室充盈压升高对疑似患者鉴别诊断的重要性。
需要指出的是，患者当前或既往有心衰症状是诊断 HFpEF 的必要条件、非充分条件[2]。对于疑似 HFpEF 患者，B 型利钠肽（BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）有助于 HFpEF 诊断。HFpEF 的诊断阈值为：窦性心律患者：BNP ≥ 35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥ 125 pg/mL；房颤患者：BNP ≥ 105 pg/mL 或 NT-proBNP ≥ 365 pg/mL[2]。
HFpEF 的初始检查包括心电图、X 线胸片、经胸超声心动图。对于临床高度疑似、但常规经胸超声心动图和利钠肽检测未能确诊 HFpEF 的患者，建议进一步行负荷超声心动图检查[2]。仍不能确诊者，有条件可行有创血液动力学检查[2]，如左心室造影和测压，如左室充盈压明显升高，考虑存在 HFpEF。确诊为 HFpEF 的患者均需要评估潜在的病因、危险因素与合并症，尤其需要排查特定病因，如未纠正的心肌缺血、严重心脏瓣膜病、心肌病、心脏淀粉样变等[2]，这样才能为后续治疗提供有力支持。
Q2：对于 HFpEF 患者的合理用药，指南是如何推荐的，能否请您具体展开谈谈？
黎励文教授：HFpEF 病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理，其中 SGLT2i 受到 1A 类推荐。
科学、有效的诊断是治疗的前提。HFpEF 治疗方面，2023 年《HFpEF 诊断与治疗中国专家共识》强调[2]，HFpEF 病因治疗与合并症管理的目标是改善症状和预后。推荐在 HFpEF 病因分型基础上，对病因与合并症进行针对性管理，其中一些药物的使用受到推荐[2]：
● 钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）
推荐使用 SGLT2i 降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险（1A 类）。2023 年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗（更新版）》推荐达格列净和恩格列净用于 HFmrEF（射血分数轻度下降的心力衰竭）和 HFpEF 治疗以降低心衰住院及心血管死亡的风险（1A 类）[1]，而在 2021 年的 ESC 指南中，达格列净和恩格列净已被推荐用于射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）治疗以降低心衰住院和死亡风险（1 类）[3]。因此达格列净和恩格列净是用于全射血分数 HF 治疗的 Ⅰ 类推荐药物。
● 利尿剂
推荐有液体潴留的患者使用利尿剂以减轻症状和体征（1A 类）。首选袢利尿剂，对袢利尿剂治疗效果不佳的患者可加用噻嗪类利尿剂，合并低钠血症的患者推荐使用托伐普坦。
● 沙库巴曲缬沙坦
推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是左室射血分数（LVEF）≤ 57% 的 HFpEF 患者，以降低心衰住院风险（1B 类）。
● 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
可考虑使用 MRA 降低症状性 HFpEF 患者心衰住院风险。在启动治疗和随访时密切监测血钾、肾功能（2B 类）。
● 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）
合并高血压的 HFpEF 患者可考虑使用 ARNI/ACEI/ARB 以降低心衰住院风险（2B 类）。
Q3：在心衰患者管理方面，请问您有什么经验和管理模式可以和广大心血管科医师分享？或者说，在改善患者预后方面我们有哪些措施可以借鉴？
张庆教授：HF 的管理强调全程和多学科管理，同时将防治 HF 的战线前移。
为实现 HFpEF 的规范治疗和长期管理，除了尽早进行合理的药物治疗以外，心衰的长期随访管理也至关重要。全程管理和多学科管理已经成为 HF 管理的共识。无论是在患者住院期间还是出院以后，无论是易损期还是稳定期，都需要积极地对 HF 患者进行管理。
从多学科管理角度来看，华西医院的 HF 管理「5P」模式就是多学科合作的最好体现。「5P」模式包括精准医疗（Precision Medicine）、个性化护（Particularity Nursing）、 身心康复（Physical & Psychological Rehab） 合理膳食（Perfect Diet）和用药安全（Pharmacy Monitoring）。
那么，这些管理模式如何落地呢？以 HF 患者的随访为例，我们华西医院的随访体系较为成熟，涵盖了微信、短信及远程随访，并设立了随访服务包，从帮助患者预约挂号开始进行随访。而且，我们还建立了慢病管理办公室推进随访体系的落地。在互联网医院的加持下，我们的 HF 患者可以完成线上就诊、线上处方及送药到家整个流程，方便快捷。这也为全程管理和多学科管理提供了保障。
2017 年，我们在全国范围内开展了心衰中心的建设项目，华西医院从建设单位到认证单位，再到示范基地的过程中，在 HF 管理能力方面也得到了提升。我们牵头成立了四川省心衰中心联盟，目的是做好 HF 的规范化管理和质控，让更多的患者受益。此外，一些新的方法也逐步应用到 HF 患者的管理中，比如人工智能（AI）技术、可穿戴设备等。
同时，还要将防治 HF 的战线前移，对于基层医院的 HF 高危患者，使用超声及生物标志物（BNP 和 NT-proBNP）进行早期筛查，控制危险因素（如糖尿病、高血压、高脂血症），阻止更多的患者进入临床 HF 阶段。
Q4：针对 HFpEF 的综合管理，您在分论坛的报告中介绍了华西医院在心衰管理方面的经验，能否请您谈谈目前该项目仍存在着哪些待探索的方向或不足？
张庆教授：需要加强对 HFpEF 的认识、诊断和规范管理。
对于 HFpEF 的管理，目前存在三点不足。首先，是医患对于 HFpEF 的认识不足。
其次，对 HFpEF 的诊断不足。HFpEF 中具有 HF 症状，但心脏超声检查可能表现为正常，此时对于疑诊患者需要进行运动心电图、运动超声等检查来鉴别诊断。
第三，对 HFpEF 的管理重视不足。有医生认为 HFpEF 不像 HFrEF 那样症状严重、反复发作、猝死风险高，其实 HFpEF 患者数量庞大，也会造成患者的生活质量严重下降，无法正常工作，因此需要高度重视其管理。过去 HFpEF 治疗的手段和药物治疗证据有限，目前涌现出 SGLT2i 这样一些具有明确循证证据的药物用于治疗 HFpEF，为改善患者预后提供了新选择。
专家介绍
黎励文 教授
医学博士，主任医师，研究生导师
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任，心衰中心主任，FACC，FESC
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员
张庆 教授
博士研究生导师
四川大学华西医院心内科副主任
四川省学术技术带头人
四川省卫健委学术技术带头人
中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员
中国医师协会心力衰竭专委会常务委员
中国医师协会心血管病专委会心力衰竭学组委员
中国心衰中心联盟秘书长
四川省医学会心血管病专委会常务委员
成都医学会心血管专委会主任委员
调研问题
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文章审批编码：CN-130159 过期日：2024-5-20
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