**医院合理用药管理制度

为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。
一、**医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。
二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。
三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。
使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。
五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。
中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。
六、严格控制门诊大处方
门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢救病人和抢救药品外，门诊处方每张处方金额不得超过150元；如超过必须经过科主任审批，并在病程记录中有使用目的的记录。违反上述规定的处方，药师应当告知处方医师，请其重新开具处方。如果医师拒绝重新开具处方，药师有权拒发，并向病人说明情况。
七、实行处方点评和病历点评制度
认真贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》，每月由医院合理用药专家督导组抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评和院内公示。合理用药指标如下：
（一）处方指标
1.每次就诊人均用药品种数
2.每次就诊人均药费
3.就诊使用抗菌药物的百分率
4.就诊使用注射药物的百分率
5.基本药物占处方用药的百分率
（二）抗菌药物用药指标
1.住院患者人均使用抗菌药物品种数
2.住院患者人均使用抗菌药物费用
3.住院患者使用抗菌药物的百分率
4.抗菌药物使用强度
5.抗菌药物费用占药费总额的百分率
6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率
（三）外科清洁手术预防用药指标
1.清洁手术预防用抗菌药物百分率
2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率
4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率
具体指标由医院合理用药专家督导组另行制定。   
八、严格控制药品收入占业务总收入的比例
医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，从而确保抗菌药物等药品使用趋于合理。
继续执行《关于控制药品占医疗业务收入比例的暂行规定》，各科室要把药品收入占业务收入的比例（简称药占比，下同）控制在规定的范围。全院控制药占比低于42%。
各科室药占比由财务科统计。药占比超额部分按金额的20%从处方医生的效益工资中扣除。
九、实行药品超常预警与动态监测制度
每月对医院使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行公示，对监测到的不合理用药积极进行干预。
每月对药品使用量前50名的医生中药占比超标的前10位医生在院内公示。对第二次进入前10位的医生进行诫勉谈话，三次进入前10位的医生暂停处方权一月。
十、加强药物不良反应监控工作
临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科临床药学室并按规定填写“药物不良反应监测表”，发现漏报或隐瞒不报者，扣当事医生一次50元。
十一、本制度自2011年8月起执行。