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浅谈影响胎心监护的若干因素和处理

    【摘要】 近年来, 胎儿电子监护应用越来越广泛,已经成为产科医生不可缺少的辅助检查手段。美国1980年产时胎心监护的使用率为45%,1988年为62%,1992年为74%,2002年达85%[1],现在几乎所有产科保健机构均使用胎儿电子监护仪进行监护。多年的临床应用,不仅降低了产程中新生儿窒息的发生,还对降低围产儿发病率和死亡率起着一定的作用。临床研究证据也表明,胎儿电子监护同时也增加了剖宫产率和阴道助产率,主要原因在于其有效性、观察者诠释的个体差异、诊断标准不统一等,评价胎心监护图形过程中误诊和漏诊的情况时有发生,从而导致过度治疗或延误处理,增加了母儿不良妊娠结局的发生。
    【关键词】胎儿电子监护  胎心率
     胎儿电子监护,即无宫缩情况下的胎心监护,又称胎心无负荷试验(NST),是通过胎动反应来判断胎儿在宫内的情况,神经系统反应性,胎动对心跳反应情况及胎儿储备能力,及时为临床做出前瞻性判断,指导孕产妇处理,降低围产儿发病率及病死率[2]。临床研究证据表明,胎儿电子监护增加了剖宫产率和阴道助产率,主要原因在于其有效性、观察者诠释的个体差异、诊断标准不统一等,评价胎心监护图形过程中误诊和漏诊的情况时有发生,从而导致过度治疗或延误处理,增加了母儿不良妊娠结局的发生。
        一、诊断标准不统一
        长期以来我国教科书正常胎心率是120-160次/分,低于或超出上述标准为异常。但临床上常有基线低于120次/分,而胎心加速和变异均良好的胎心监护图形被诊断为胎儿窘迫,并因此行急诊剖宫产,而新生儿却无任何宫内缺氧的表现,这无形中增加了剖宫产率,经过长期临床实践验证,随着孕周增加,妊娠足月时胎心率呈现下降趋势,目前大多数国家采用的正常胎心率基线为110-160次/分,基线≥160次/分为胎儿心动过速,≤110次/分为胎儿心动过缓[3]。
        胎心基线评定方法:先在胎心监护图纸上找寻一段10min的区域,该区域的平均胎心率变化应在5次/分左右,在此区域内取2min的区段进行评估,并除外以下情况:(1)周期性出现的变化;(2)明显的基线变异;(3)基线变化>25次/分。
        基线变异:胎心变异指胎心有小的周期性波动,胎心率基线摆动包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度,振幅变动范围正常为10-25bpm。摆动频率指1分钟内波动的次数,正常为≥6次。根据变异的程度,可分为变异消失(振幅无改变)、微小变异(振幅有变异,但<5次/分)、中度变异(振幅变异为6-25次/分)、显著变异(振幅变异>25次/分),其中中度变异为正常,其余均为异常变异。大量的资料提示,变异的减少或消失与胎儿窘迫同时出现;另一方面,变异的减少和正常变异图形交替出现,可能是正常胎儿的醒-睡周期的生理现象;但如变异减少占大部分时间,仍应考虑胎儿缺氧。有学者认为变异减少部分不应超过总的监护时间的25%,而且变异减少时间持续超过40分钟时,应作为异常图形。
        二、胎心监护的诠释
        对胎心监护的诠释有很大的可变性,有研究表明,请4名产科医生对50例胎心监护进行分析,其中只有11例医生评判意见一致;2个月后,再次对同样50例胎心监护进行分析,则21%的评判结果与前次不一致。在另外一项研究中,5名产科医生各自分析相同的150例胎心监护,意见一致的仅占29%,说明不同的观察者之间对胎心监护诠释的一致性不高[3]。胎心监护的时间和操作人员没有统一标准,目测分析胎心率图形,人员受训练情况不同、知识教育程度不同导致分析结果的主观性强,这些均影响结果的分析。因此,产科医务人员正确诠释胎心监护结果很重要,要不断提高自身业务素质,尤其对可疑的胎心监护,一定要及时采取措施,尽量减少新生儿不良结局的发生。

        三、技术问题
        胎心监护记录走纸速度不一致,有三种走纸速度,分别为1cm/min、2cm/min、3cm/min,在1cm/min速率下,很难准确地识别图形,影响胎心长变异和短变异的识别,影响宫缩与胎心减速之间关系的评估。目前我院采用3cm/min的走纸速度。
        四、孕妇方面的因素
        母亲心率的昼夜节律性、激素对胎心基线的影响,孕妇运动过后或情绪激动时都可导致胎心变快。孕妇饥饿时,对胎儿也会引起低血糖,导致胎动减少,NST常为无反应,表现为胎心一般正常,但基线平坦,微小变异,进食后半小时再进行胎心监护,NST反应性,基线变异正常。体位也常影响胎心监护的结果。当有些孕妇采取仰卧位时进行胎心监护时,由于增大的子宫压迫脐静脉,可导致基线平坦或胎心减慢,明显者胎心甚至<120次/分,此时,协助孕妇左侧卧位或半卧位,胎心常可恢复正常,NST反应性。子宫收缩也可能影响胎心变异,在产程活跃期,胎心变异受宫缩强度和持续时间的影响。不同种族也影响胎心变异性,黑种人胎儿的胎心长变异明显减少,无反应的比例高[4]。另外母亲患病也可影响胎心率,如孕妇上呼吸道感染发烧,胎心常常会>160次/分,孕妇有甲状腺功能亢进,她本身的心率很快,胎儿的心率也常常>160次/分,孕妇患胰岛素依赖型糖尿病的胎儿缺少大的变异发生,但对新生儿无影响。因此,我们在加强对孕产妇常规产检的同时,要做好产前知识的宣教和产前准备的指导,以确保胎心监护结果的准确性。
        五、胎儿方面的因素
        在胎心监护方面,NST对胎儿宫内健康活力情况的预测具有一定的可靠性,它是观察无宫缩时胎动和胎心率之间的变化及胎心率基线变异的改变,以了解胎盘功能及胎儿的氧储备能力。胎心率的改变可反映胎儿宫内缺氧的状况,胎动时中枢神经系统兴奋可出现生理性的胎心率加速,表现为NST反应型,而在缺氧时该中枢受抑制致反应减弱或消失可出现可疑或无反应型,亦有出现假阳性情况。如胎儿处于睡眠状态,可在孕妇腹部轻轻摇晃胎儿,改变体位,通过外界刺激、延长监护时间以排除或减少胎儿处于睡眠状态的可能性,使假阳性率明显降低或24小时内复查。胎儿畸形、无脑儿、先天性心脏病、未成熟儿可出现基线平坦或变异消失。变异减少与晚减或变异减速同时出现意味着增加胎儿酸中毒和低Apgar评分的危险性。
        六、孕周与胎心率曲线的变化
        怀孕周数与胎心监护结果又直接相关性。从妊娠24周胎儿出现胎心变异功能,32周以后胎心基线逐渐趋于稳定。到33-34周以后,胎动加速的振幅明显增加,过期妊娠胎儿心动周期从41周的48.5ms降至42周和≥43周的46.4ms和42.6ms[4]。孕32周前,胎心监护结果不理想,一般建议32周以后常规做。
        七、药物的影响
        很多药物可影响胎心变异性,如母亲接受倍他米松或地塞米松治疗,可引起胎心基线降低,长、短变异增加,胎动减少。麻醉镇静药可引起变异减少和加速频率减少。硫酸镁引起短时间变异减少,胎心率下降不明显,随孕周增加,对胎心加速增加幅度的抑制更明显。阿托品消除迷走神经的影响,或吗啡类药物抑制中枢神经,使基线平坦或变异消失。
         随着对产前监测的要求提高,单靠胎心监护并不能完全预测胎儿预后,需结合其他监护方法及其他胎儿状况的参数,做出正确的判断和处理。
参 考 文 献
        [1]Martin JA,Hamilton BE,Sutton PD, et al,Births:final data for 2002.Natl Vital Stat Rep,2003,52;1-113.
        [2]周凤珍,高素清,李丽文.远程胎儿心率监护网络在高危妊娠中的临床应用[J].中国妇科及产科杂志,2005,21(2):103.
        [3]王子莲,陈海天.重新认识和正确评价胎儿电子监护[J].中国围产医学杂志,2010,13(1):65.
        [4]刘卫红,李笑天.胎心监护存在的问题及解决方法[J].国外医学妇产科学分册,2001,28(4):231.

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