经方合时方治疗顽固性汗症

对汗症的治疗，总以首辨虚实寒热为要,如虚证之益气养阴，滋阴降火，固表敛汗，实证之调和营卫，和解少阳，清肝泄热，泻火解毒等。就脏腑定位而言，虽汗液都由卫表肌腠而出，但与肺、心、肝、肾密切相关。临床所见汗症，往往既有自汗，又有盗汗，与经典的“阳虚则自汗，阴虚则盗汗”不尽相同，给审因论治带来困惑并直接影响疗效。对此我把它称为顽固性汗症。兹就其临床特点、辨证概要及经方合时方论治本病的部分体会进行分述。
一、顽固性汗症的临床特点
1、发病年龄大都在45岁以上，病程较长，一般都在五年以上，临床既有自汗，又有盗汗，并且兼失眠者也多。
2、辨证常常是虚实夹杂，寒热相兼。如既有太阴病之表虚自汗，又有少阴病之潮热盗汗，既有大汗出，口干便结之里热证，又有汗后畏风肢冷，易于感冒之表寒证。
3、西医诊断可见同一患者有多系统病变，如冠心病支架或搭桥术后，又有糖尿病、高血压、抑郁症、焦虑症、慢阻肺、肾病、多发性脑梗塞、脑出血等。
二、顽固性汗症的辨证概要
1、掌握汗出的部位、节律：如胸部？背部？头 部?偏沮?定时或不定时汗出，昼夜何时为重等，以及汗出的性质及颜色，如冷汗、红汗、黄汗等。
2、汗出兼证：寒？热？孰多孰少？往来寒热？以及头身的具体部位，口渴的有无，欲寒饮？欲热饮？以及情绪，睡眠，二便的变化等。
3、舌脉的辨证：如舌红为阴虚或里热，舌淡胖多为气虚或水湿，苔腻多有水湿或湿热，舌紫舌下脉迂曲为有瘀血。脉浮主表，脉沉主里，脉细主血虚，脉弦主肝，脉滑主水湿，脉数主热等。
三、顽固性汗症的施治概要
1、当体内因痰湿、实热、瘀血郁遏致汗者，当因势利导，从因论治，邪祛则汗自止，不能滥用止汗之药，反致汗症缠绵不愈。
2、对于阴虚致汗者，根据“阳生阴长”原理，如阴不长，即阴虚者，往往阳亦不生，即阳气亦不足，故治拟养阴补虚同时必须兼顾阳的不足，才能达到阴阳平衡。如当归六黄汤中当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏均为等分剂量，而生黄芪剂量则为加倍，这也印证善补阴者，必阳中求阴之意。
3、对阳虚致汗者，根据内经“阴阳之要，阳密乃固”之理，必须补阳才能敛汗，非单纯补气可愈。因汗为阴液，扶阳才能使阴阳回归平衡，也可用调和营卫。宣畅阳气，补益肌表之桂枝汤，玉屏风散等。
4、汗与血同源而异流，汗能濡血，血可泌津。初汗在津，久汗在血，故止汗药与收敛止血药同用，可使止汗之效弥彰。如仙鹤草，五味子等。
5、先辈张锡纯经验：（1）茯苓具“伏藏之性”，能把体内多余水液转化成小便排出体外，从而减轻皮肤排泄水气的负担，所以通过利小便可以帮助止汗。具体方法是：对汗出初如雨重症患者，可取茯苓60克，捣碎煎汤内服可立愈。（2）来复汤中重用山萸肉有收敛浮阳作用，使阳气归根，可用于人体阳气、津液外脱之症，敛气以固脱，敛汗以救气阴。
四、经方合时方治顽固性汗症应用探讨
1、桂枝汤【伤寒论】合玉屏风散【丹溪心法】、牡蛎散【和剂局方】（麻黄根、黄芪、牡蛎）——主治外感风邪，素体卫气不足，腠理失密导致营卫不和，以自汗出为主之证，兼证可见汗出恶风，面色恍白，鼻塞流涕，短气烦倦，心悸惊惕，舌淡红苔薄，脉浮虚或细弱，合方具有调和营卫，益气固表，敛阴止汗功效。常用药物:桂枝，白芍，防风，白术，黄芪，麻黄根，煅牡蛎，浮小麦，生姜，大枣，炙甘草等。
2、桂枝加附子汤【伤寒论】（桂枝汤加炮附子）合归脾汤【济生方】——主治卫阳不足，肾、脾、心诸脏阳虚而致自汗（冷汗）、盗汗，动则更甚之证。兼证可见形寒倍于常人，神气困顿，食少便溏，头目昏眩，怔忡不眠，舌淡苔白，脉细弱。合方具有调和营卫，竣补元阳以益火消阴，还有补气养血功效。常用药物：炮附子、桂枝、白芍、黄芪、白术、人参、当归、龙眼肉、炒枣仁、远志、炙甘草等。
3、桂枝加龙骨牡蛎汤【金匮要略】合酸枣仁汤【金匮要略】、金锁固精丸，【医方集解】（沙苑子、芡实，莲子，龙骨、牡蛎）——主治营卫失和，上热下寒，心肝血虚，心肾不交而致虚火上炎，津精外泄之盗汗、自汗之证。兼证可见虚劳虚烦不得眠，心悸怔忡，头晕耳鸣，咽干口燥，遗精早泄，夜尿频多，四肢无力，舌偏红或淡嫩，苔薄，脉弦缓或细尺弱。合方具有燮理阴阳，收敛浮阳，补肝养血，滋肾固精功效，常用药物：桂枝，白芍，炒枣仁，知母，川芎，远志，沙苑子，芡实，莲子，龙骨，牡蛎等。
4、柴胡桂枝汤【伤寒论】合当归六黄汤【兰室秘藏】、牡蛎散【和剂局方】——主治太阳少阳并病或某些杂病引起营卫气血，经脉不通所致凌晨时分（少阳主时）见限局性汗出，以头、胸、背多见，或女性更年期发作性烘热汗出或夜汗淋漓，衣被皆湿等证。兼证可见发热，微恶寒，心下闷胀，轻微呕吐，肢节烦疼，惊悸抽搐，或见汗后又畏风肢冷，舌淡红苔白或舌红少苔，脉浮缓或细弦数。合方具有阴阳两调，补气养阴，益胃和中，潜阳固汗功效。常用药物：桂枝、白芍、柴胡、黄芩、当归、黄芪、生地黄、黄连、半夏、茯苓、麻黄根、牡蛎、浮小麦、炙甘草等。
5、柴胡加龙骨牡蛎汤【伤寒论】合定志丸【儒门事亲】、丹栀逍遥散（明.薛己【内科摘录】）——主治肝胆郁热，内扰于心，阴血暗耗，心神浮越，久则心气不足，神不守舍之既有心虚又有肝实引起的自汗盗汗定时而作或惊则汗出之证，。兼证可见起卧不安，胸满烦躁，心悸怔忡，口干口苦，谵语，一身尽重，不可转侧，舌淡红或边尖红，苔薄，脉细弦或细小。合方具有疏解肝胆郁热，益气养心敛神功效。常用药物：柴胡、黄芩、人参、茯苓、桂枝、龙骨、牡蛎、丹皮、山栀、枣仁、柏子仁、磁石、半夏、白术等。
6、黄连阿胶汤【伤寒论】和知柏地黄丸【医宗金鉴】——主治心肾阴虚，阴不摄阳，水不济火，心阳独无，逼血于脉外，随汗而泄所致的红汗或盗汗之证。兼证可见“心中烦，不得卧”，潮热，手足心热，口干咽燥，腰膝酸软，耳鸣遗精，小便短赤，舌光红少苔，脉细数。合方具有清心降火，滋阴补肾功效。常用药物：黄连（重用），黄芩，白芍，阿胶，鸡子黄，知母，黄柏，熟地，山萸肉，丹皮、泽泻、茯苓等。
7、三黄泻心汤【金匮要略】合大承气汤【伤寒杂病论】——主治因邪火内炽，三焦实热结于胃肠所致的手足多汗或全身大汗之证。兼证可见口舌生疮，吐血衄血，烦热不安，胸腹痞满胀痛，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。合方具有通腑泻热，清热凉血以止汗的功效。常用药物：大黄，黄连，黄芩，枳实，厚朴，芒硝等。因方中药物多为苦寒之品，极易伤脾胃之气及苦燥伤阴。临床应用宜中病即止，不要过用。
8、栀子豉汤【伤寒论】合甘麦大枣汤【金匮要略】——主治肝胆郁热兼心气不足所致心液外泄之自汗盗汗证。兼证可见“虚烦不得眠”，心中懊侬，或悲伤欲哭，胸脘痞满，不欲食，舌边红，苔薄，脉细弦。合方具有清宣郁热除烦，养心安神敛汗的功效。常用药物：炒山栀、豆豉、炙甘草、浮小麦、大枣、灵芝、百合、刺五加等。
9、百合地黄汤【金匮要略】和血府逐瘀汤【医林改错】——主治阴虚内热，百脉失养，久则瘀滞血脉，瘀热逼津液外泄所致的自汗盗汗之证。兼证可见两目黯黑，肌肤甲错。头痛胸痛，内热瞀闷，失眠多梦，心悸怔忡，急躁善怒，呃逆干呕，舌紫红有瘀点，苔薄，脉沉结。合方具有滋阴降火，活血通脉功效。常用药物：百合、生地、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草等。