2011年《ESC妊娠期心血管病治疗指南》高血压部分解读

     无论是发达国家还是发展中国家，妊娠合并高血压都是导致母亲和胎儿、新生儿死亡率增高的主要原因，妊娠高血压的女性更易发生胎盘早剥、脑血管意外、器官衰竭和弥散性血管内凝血（DIC），胎儿容易出现宫内发育迟缓、早产或胎死宫内等。据统计，15% 以上的妊娠期合并用药问题都与高血压有关，需要妊娠期住院的孕妇大约1/4 也是由于合并了高血压。

　　妊娠期女性合并高血压时，何时开始用药，应该使用何种药物以保证降压的同时更好地保护母亲和胎儿的安全，一直是临床医生难以决策的问题。2011 年9 月欧洲心血管年会公布了《妊娠期心血管病治疗指南》，指南中针对妊娠期间合并先天性心脏病、瓣膜病、心肌病、心衰、心律失常、高血压和静脉血栓的治疗及妊娠期临床用药提出了建议，本文结合该指南对妊娠期合并高血压问题进行简单介绍。

　　原发性高血压治疗时关注降压的同时，要降低患者长期的心脑血管风险，改善预后。与原发性高血压的治疗不同，妊娠高血压的处理原则首要关注妊娠期间（10 个月左右）母亲、胎儿和新生儿的共同安全，所以何时开始降压治疗，选用何种降压药物，在评估母亲安全的同时，还要关注是否影响胎盘血供、胎儿发育及新生儿成长，因此妊娠高血压的处理和用药都和原发高血压有很多不同。

1 妊娠高血压的诊断和危险评估

　　血压的测量仍是以水银血压计测量，舒张压以Korotkoff V期为准，左侧斜卧位或动态血压测量也可以。妊娠合并高血压的患者应检测尿常规、血常规、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小时尿蛋白，并注意除外嗜铬细胞瘤合并的高血压。妊娠高血压定义为SBP ≥ 140 mmHg 和（或）DBP ≥ 90 mmHg（两次测量），并根据血压分为轻度高血压（140 ～ 159/90~109 mmHg）和重度高血压（≥ 160/110 mmHg）。

　　妊娠高血压包括了以下几种情况：妊娠前已患高血压、单纯妊娠期高血压、妊娠前高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿，以及未分类的妊娠高血压。

　　妊娠前高血压一般发生于1% ～ 5% 的妊娠女性中，定义为妊娠前或妊娠20 周前就发现血压≥ 140/90 mmHg，并持续到产后42 天以后，常合并蛋白尿。也有一些妊娠前高血压在妊娠前未发现其血压增高，妊娠早期（16 周以内）由于妊娠生理变化，血压可能恢复正常，而仅在妊娠后期表现为高血压，这部分患者常被误认为是单纯妊娠期高血压。

　　妊娠期高血压定义为妊娠导致的高血压合并或不合并蛋白尿，约占妊娠高血压的6% ～ 7%。妊娠期高血压多见于妊娠20 周以后，多数于产后42 天内缓解，主要以器官灌注不良为特点。如果临床合并明显蛋白尿（≥ 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值≥ 30 mg/mmol）则称为先兆子痫，发生比例为5% ～7%，但在妊娠前就有高血压的孕妇中可以高达25%。先兆子痫多见于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。由于60% 以上的妊娠女性会并发水肿，所以水肿已经不作为先兆子痫的诊断标准。

2 妊娠高血压的治疗

　　妊娠前就已有高血压的女性如果妊娠期血压仅为轻度（140 ～ 160/90 ～ 109 mmHg），在妊娠期发生心血管事件的风险较低，肾功能正常的高血压母亲和胎儿预后较好，由于目前未发现药物治疗可以改善新生儿预后，所以此类低危患者可以考虑非药物治疗。部分妊娠前有高血压的女性在妊娠前半期由于妊娠生理性变化，血压恢复正常范围，可以停用降压药物，但是需要密切监测，必要时恢复药物治疗。

2.1 非药物治疗- 妊娠高血压的治疗和预防
　　（1）限制活动和适当的左侧卧位，同时密切监测血压；
　　（2）应严格无盐饮食，尤其是接近分娩时；
　　（3）充分补充钙质（每天至少1 克）能降低一半先兆子痫的风险，但是否能够预防高血压，目前意见尚不统一；
　　（4）对于早期就发生先兆子痫（28 周前）的孕妇可以小剂量应用阿司匹林（75～100 mg/d）预防血栓；
　　（5）加强妊娠期间体重管理：怀孕前体重指数（BMI）＜25 kg/m² 的女性，建议孕期体重增加范围11.2~15.9 kg ；孕前BMI 25.0~29.9 kg/m²，建议体重增加范围6.8~11.2 kg ；而孕前肥胖的女性（BMI ≥ 30 kg/m²），妊娠期体重增加应不超过6.8 kg。但是不建议肥胖女性在妊娠期减肥，因为这会导致新生儿低体重和影响婴儿发育。

2.2 妊娠高血压的药物治疗 应用降压药物控制重度妊娠高血压是有益的，但对轻中度高血压的降压治疗一直争议较大，因为药物降压虽然对母亲有益，但降压治疗的同时也会影响胎盘的灌注，升高胎儿风险，因此目前多数指南均建议轻度妊娠高血压（140 ～ 169 mmHg /90 ～ 109 mmHg）只有在合并亚临床器官损害或伴有症状、蛋白尿时，或收缩压大于140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg 时开始药物治疗，否则建议血压大于150/95 mmHg 以上时再开始药物治疗。

　　目前唯一妊娠高血压药物治疗的临床试验是30 年前进行的，该研究使用的降压药物是甲基多巴（methyldopa），是唯一长期随访至儿童期（7.5 年）并证明是安全的药物。甲基多巴可以用于妊娠期高血压的长期治疗，主要不良反应为镇静、抑郁，少数人长期用药会出现肝功能异常，故肝功能不良、嗜铬细胞瘤患者禁用。常用剂量为0.25 g，口服，每日2 ～ 3次；α 和β 阻滞剂拉贝洛尔（labetalol）同样有效。由于利尿剂可能会减少胎盘血流，应尽量避免使用利尿剂。钙拮抗剂如硝苯地平（nifedipine），仅作为高血压药物治疗的第二选择，仅在高血压急症或出现先兆子痫时应用。严重高血压可以静脉应用美托洛尔（metoprolol）；静脉应用硫酸镁可用于惊厥发作和预防，但应注意硫酸镁会导致母亲低血压和胎儿缺氧；乌拉地尔（urapidil）也可以应用于高血压急症。

　　收缩压高于170 mmHg 和（或）舒张压>110 mmHg 时应急诊处理或住院治疗，选用何种降压药物取决于何时分娩。拉贝洛尔静脉给药、甲基多巴口服、硝苯地平口服都可以作为急诊治疗的起始药物。目前不建议选用肼苯哒嗪（hydralazine），因为该药比其他药物更易引起围生期不良反应。高血压危象时可以选用硝普钠（sodium nitroprusside）静脉给药，起始速度为0.25 ～ 5.0 μg·kg^-1·min^-1，但持续使用会引起胎儿氰化物中毒。先兆子痫伴有肺水肿时首选硝酸甘油，起始5 μg/min，每3 ～5 分钟可以增加一次剂量，最大剂量100 μg/min。

2.3 妊娠高血压预后

2.3.1 产后　妊娠高血压产后5 天内血压多恢复正常，但一周后血压再次升高，甲基多巴会引起产后抑郁，应避免产后使用。哺乳本身不会引起母亲血压升高，但用于回乳的溴隐亭（bromocriptine）会使血压升高。所有抗高血压药物都会在乳汁中分泌，但多数浓度很低，只有硝苯地平和普奈洛尔（propranolol）在乳汁中的浓度和血液中一样高，哺乳女性应避免使用。

2.3.2 妊娠高血压的长期预后　发生妊娠高血压和先兆子痫的女性未来发生高血压、卒中和缺血性心脏病的风险明显升高。妊娠高血压已经明确为女性心血管危险因素，因此分娩后应注意生活方式改善，良好血压控制及代谢指标的控制，以降低未来心血管风险。

3 常用降压药物分级及不良反应

　　此次欧洲指南中沿袭美国食品药品监督管理局（FDA）的妊娠期用药分级：A、B、C、D、X 五个等级，A 是适宜应用，B、C、D 适用性依次递减，X 类为禁用。五个等级的分类标准如下：

　　A 类：在有对照组的早期妊娠研究中，未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），对胎儿产生伤害的可能性极小。

　　B 类：在动物繁殖实验中并未显示对胎儿存在风险，但尚未在怀孕女性中进行对照研究；或在动物繁殖实验中显示有副反应（较不育为轻），但在妊娠期女性的对照研究中并不能确定其不良反应（对于中、晚期妊娠并无存在危险的证据）。

　　C 类：动物研究证明对胚胎有副反应（致畸、致死或其它），但在女性中尚无对照研究或不能获得关于女性和动物的研究资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。

　　D 类：对人类胎儿的危险有肯定的证据，尽管有害，但若对孕妇肯定有利时可以应用（例如在生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效的情况下）。

　　X 类：在对动物或人类的研究中，已证实可使胎儿异常；或基于人类的经验知其对胎儿有危险；或以上两条均符合。且该药物对孕妇的危险明显地大于任何有益之处，该药禁用于已怀孕或计划怀孕的女性。

　　妊娠期常用降压药物分级及不良反应见表1。

注：ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂