中医病机学说---脏腑病机--脾系病机

本文参考人卫出版社《李德新中医基础理论讲稿》及人卫出版社《王绵之方剂学讲稿》总结整理而成。

脾系病机

    脾系病机是脾系统阴阳气血失调的病变机制。

    脾的生理病理特点

　  脾位于中焦，与胃相表里，主肌肉四肢，开窍于口，其华在唇，外应于腹。

　  脾主运化，为后天之本，气血生化之源，并能统摄血液的运行。

    脾主升清，喜燥恶湿。

   脾的病理变化主要表现为饮食水谷运化功能减退，血液的生成和运行障碍，以及水液代谢失调等。

   脾气亏虚为脾的病理变化，但脾运湿而恶湿，脾虚则生湿，湿盛又易困脾，故脾虚湿盛为脾病的病理特点。

脾的基本病理变化

　　脾为太阴湿土，脾的功能以脾的阳气为之主，故脾的运化功能障碍，主要是由于脾的阳气虚损，失于升清，运化无权所致。

    脾的统血功能，实际上是脾的阳气固摄作用的体现。故脾的病理变化以脾之阳气失调为主。

　 一、脾阳（气）失调：脾的阳气失调主要表现在脾气虚损、脾阳虚衰及水湿中阻等几个方面。

　　1.脾气虚：脾气虚，又称脾气不足，是指脾气亏虚，功能减退，运化失职，化源匮乏，形体失养的病理变化。

    脾气虚的病机特点为运化无权，化源匮乏，其病变性质为虚而无寒或寒象不显。

　　凡饮食不节，或过服消导克伐之剂，以及情志失和，思虑太过，或禀赋素虚，或过于劳倦，或久病失养，皆可损伤脾气，使其运化水谷、运化水湿，以及化生气血的功能减退，从而导致脾气虚衰。

　　脾气虚以脾失健运为主，多表现为消化吸收能力减弱，水谷饮食精微之输布和气血化生能力不足等谷气不足和后天精气匮乏的病理改变。

   单纯脾气虚弱，一般来说，可视为慢性消化吸收功能减退的综合病理变化。

   脾气虚可以引起如下病理变化。

　　 其一，脾失健运。脾失健运是脾运化功能失常的病理变化。脾气虚弱，运化无权，消化吸收功能减退，则食欲不振、纳食不化、腹胀便溏，或轻度浮肿。（四君子汤，六君子汤，香砂六君子汤）

　　 其二，气血两亏。脾失健运，化源不足，可现面黄肌瘦，少气懒言，四肢倦怠乏力等全身气血不足之候。（八珍汤，十全打不微博，人参养荣丸）

　　其三，脾气下陷。脾气虚弱，升举无力，甚至下陷，又称中气下陷。脾气不升，可见眩晕体倦、内脏下垂、久泄脱肛、便意频数、小便淋漓难尽等。（补中益气汤加麸炒枳实30克，车前子10g）

　　其四，脾不统血。脾气不能统摄血液，则可出现便血、月经淋漓不断或忽然大下、月经过多、肌衄等各种慢性出血现象，称为脾不统血。（归脾汤加减，人参养荣丸加减）

    脾不统血是脾气统摄血液功能失调而致血溢脉外的病理变化，脾不统血的病理特点为气不摄血、气血两虚。其病变性质为虚，或虚而无寒（脾气虚），或虚而有寒（脾阳虚，黄土汤加减)。临床上具有脾虚、血虚和出血的病理改变。

　　2.脾阳虚：脾阳虚，又称脾阳不振，是指阳气亏虚，虚寒内生，温煦失职，运化失常的病理变化。脾阳虚的病机特点：温煦失职，运化失常。其病变性质为寒为虚。

　　脾阳虚多由脾气虚进一步发展而来，或由命门火衰、脾失温煦所致。其病变为中焦阳气衰退，里寒之象较甚。

    其临床表现除一般脾失健运、食入运迟等变化外，尚有明显的形寒肢冷、脘腹冷痛、饮食喜热、泄泻清谷，或温化水湿的功能减退，水湿停聚于内，或生痰成饮，或水泛肌肤为肿。脾阳不振，久罹（li）不愈，每易累及于肾，终致脾肾阳虚。（理中丸，附子理中丸，小建中汤，黄芪建中堂，四神丸）

　　3.脾虚湿困：脾虚湿困是指脾气虚衰，运化失司而致湿浊内停的病理变化。

　　所谓“诸湿肿满，皆属于脾。”(《素问·至真要大论》)脾虚湿困的病机特点为气虚湿盛，气虚为本，湿盛为标。其病变性质为虚实夹杂，或为寒湿，或为湿热。

　　脾主运化水湿，脾虚则水湿不运而困于脾，又反而影响脾之运化，故脾虚湿困是由脾虚导致内湿阻滞、升降失常为主要的病理改变。其临床特点是：除具脾气虚征象外，尚有脘腹闷痛、四肢困倦、纳食减少、口淡乏味或口黏不渴，甚或恶心欲吐、大便不实，甚或浮肿，苔白腻。

　　脾气虚则湿自内生，湿气困则脾不健运。脾为湿困，则更进一步阻碍了脾之转输运化功能，如是湿邪日增而脾气益虚，往往成为虚实错杂的病理改变，且湿邪内蕴，有湿从寒化和湿从热化两种倾向。

　　其一，寒湿困脾。若素体脾阳不振，每易从阴化寒，形成寒湿困脾。寒湿困脾又称湿困脾阳，是寒湿内盛，困阻脾阳，运化失职的病理变化。寒湿困脾的病机特点为寒湿中阻，升降失常。其病变性质为寒，为虚实夹杂，以脾胃纳运化功能障碍和寒湿内盛之征为主要临床表现。（藿香正气散，平胃散，香砂平胃散，真武汤，苓桂术甘汤，羌活胜湿汤）

　　其二，湿热蕴脾。若素体阳盛，每易从阳化热，或寒湿郁久化热，从而形成湿热蕴脾之证。湿热蕴脾又称脾胃湿热，是脾失健运，水湿停滞，湿蕴生热，湿热郁蒸的病理变化。湿热蕴脾的病机特点为中焦湿热，升降失常，其病变性质为热，为虚实夹杂，以脾胃纳运功能障碍和湿热内蕴之征为主要临床表现。（三仁汤，甘露消毒丹，八正散，二妙散，四妙散）

　　湿为阻邪，其性黏滞，湿盛则阳微，故以湿从寒化为主要病理发展趋势临证时，应根据外湿、内湿与脾之间的相互关系，分清脾虚与湿阻的孰轻孰重主次先后，从而对其病机做出正确判断。

　　二、脾阴（液）失调：脾阴（液）失调主要表现为脾阴虚，脾阴虚常兼胃阴虚而为脾胃阴虚。

　　脾阴虚，又称脾阴不足，是指阴液亏虚，脾失濡养，运化失常的病理变化脾阴虚的病机特点为阴液亏虚，运化失常。其病变性质为虚、为热，实为脾之气阴两虚。

　　如恣食辛辣、香燥、酗酒等，导致火气伤中，耗伤脾阴，或积郁忧思，内伤劳倦等，使虚火妄动，消烁阴津，暗伤精血，从而损及脾阴，或因肾水匮乏，不能滋脾而致脾阴不足。此外，湿、火、燥等邪气久羁中州，或长期妄服刚燥辛烈之品等，亦可导致脾阴亏损。脾阴虚以食欲减退、唇干口燥、大便秘结、胃脘灼热、形体消瘦、舌红少苔等为主要临床表现。（脾阴不足：参苓白术散加减；胃阴不足：益胃汤，养胃舒颗粒）

　　脾阴虚与胃阴虚：脾胃同居中焦，以膜相连，职司水谷运化。脾主运化，胃主受纳，一升一降，相互为用，共同配合，完成纳运水谷，化生气血等生理活动。

　　脾脏与胃腑，在五行均属土，一为阴土，一为阳土，两者在生理上关系密切，病理上相互影响。因此，脾阴虚常易于合并胃阴不足，而胃阴虚又常兼见脾阴虚之象。

    但两者还有一定的区别，脾阴虚多因情志内伤，五志化火，阴精暗耗；胃阴虚多由热病伤津所致。前者多表现为味觉障碍，常感味觉欠佳、食欲减退、口唇干燥大便秘结，而后者易于出现饥不欲食、消谷善饥、干呕呃逆等。

　　脾气虚为脾的功能失调的最基本也是最常见的病理变化，主要以消化吸收功能减退为主，并伴有全身性气虚表现。

    脾阳虚常是脾气虚进一步发展的病理结果，亦可因过食生冷，或过服寒凉药物，直接损伤脾阳而成。

　　脾阳虚常累及肾阳而成脾肾阳虚之候，脾阳虚不仅有脾气虚的表现，且常表现为温煦功能减退，寒从中生。

    脾气下陷或中气下陷、气虚下陷，多由脾气脾阳不足，中气虚损，或久泄久利，或劳倦过度，损伤脾气，因而使脾气虚衰，功能减退，脾气升举无力，反而下陷所致，常为全身气虚的一个方面，主要表现为气虚和气陷两种病理变化。

    脾不统血，多由脾气虚弱，统摄无权所致，其病机主要在于气不摄血，故临床表现，除见脾气虚或脾阳虚征象外，还有各种出血等，脾阴不足是脾的阴液不足，常与胃阴不足相兼出现。

　　脾为太阴湿土，内湿或从寒化，或从热化，故脾虚湿困有寒湿与湿热之分，甚则寒热错杂。但湿为阴邪，故其病以寒为多。

脾病与其他脏腑的关系

　 

脾与肝

    肝藏血而主疏泄，脾生血统血而司运化，肝与脾之间主要是疏泄与运化的关系，病理上主要表现为消化吸收障碍和血液功能失调。

　　①消化吸收方面：肝脾关系失调表现在消化吸收方面有木旺乘土和土壅木郁两种不同的病理表现。

　　木旺乘土：木旺乘土包括肝气犯脾和肝气犯胃。

　　其一，肝气犯脾。脾胃之消化吸收，赖肝之疏泄条畅。肝失疏泄，横逆犯脾，导致脾气虚弱，运化功能失调，而致肝气犯脾，又称肝脾不调，是脾气郁滞，横逆犯脾，脾失健运的病理变化。

    肝气犯脾的病机特点为肝旺乘脾，脾虚，运化失常，其病变的性质为虚实夹错，或寒或热，寒多热少。临床上，既有胸胁胀满、精神抑郁或急躁易怒等肝失条达的表现，又有纳呆、腹胀、便溏等脾失健运之症状。|（逍遥散，逍遥丸，丹栀逍遥丸，痛泻要方）

　　其二，肝气犯胃。肝气犯胃是指肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降的病理变化。肝气犯胃的病机特点为肝旺乘胃，和降失常，其病变性质为热，为虚实夹杂。临床上除肝失疏泄的表现外，又有胃脘胀痛、呃逆嗳气等症状。（越鞠丸，柴平汤）

　　土壅木郁：是土气壅滞而致肝失疏泄的病理变化。脾失健运，水湿内停；外湿浸渍，困遏脾阳，湿浊痰饮内停而脾气壅滞，土反侮木，肝失疏泄而肝气郁结，而出现胸胁胀满，腹胀便溏，胁痛黄疸等。    

     此外，脾气虚弱可致肝失疏泄，甚则动风，称之为脾虚生风。如脾虚久泻的患儿，可发展成“慢脾风”，临床上以四肢抽搐为特征。此为脾虚肝乘，与肝木乘脾的发病机制不同。所以在治疗上，前者当疏肝理脾，土中达木；后者应补脾舒肝，培土抑木

    ②血液方面：脾气虚弱，运化无力，化源不足，或脾不统血，失血过多，均可累及于肝，使肝血不足，而出现食少、消瘦、眩晕、视物模糊、肢麻、月经涩少或闭经等。

　

　脾与肾

     脾为后天之本，肾为先天之本，在病理上相互影响。肾阳不足，不能温煦脾阳，使脾阳不振，或脾阳久虚，进而损及肾阳，引起肾阳亦虚，三者最终均可导致脾肾阳虚。

　　 脾肾阳虚是脾肾阳气虚衰，虚寒内生，健运失职，气化无权，而致水谷不化，水液泛滥的病理变化。脾肾阳虚的病机特点为虚寒内生，健运失职，气化无权。其病变性质为寒为虚，或为虚实夹杂。

　　脾肾阳虚的主要病变为：

　　①水谷不化：由于脾肾阳虚，脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，水谷不化而生泄泻。如肾阳不足，命门火衰，不能温煦脾土，阴寒极盛，发为五更泄泻。（附子理中丸，四神丸）

    ②水液泛滥：脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，故脾虚及肾，肾阳亦衰，肾阳不足，不能温煦脾土，脾阳益虚。脾虚则土不制水而反克，肾虚水无所主而妄行，则水液潴留，泛滥为患，出现水肿、小便不利等。（五苓散，真武汤，苓桂术甘汤）

　　

　　

脾与胃

     脾与胃相表里，病理上相互影响，表现为纳运失调、升降失常、燥湿不济等。

　　①纳运失调：胃主纳，脾主运，一纳一运，密切配合，则消化功能正常。胃不能受纳腐熟水谷，则食欲减退，或嘈杂易饥。脾失健运，则现消化不良、食后饱胀、大便溏泄。胃主受纳，脾主消化。食而不化，责在脾；不能食，责在胃。

　　 由于脾与胃在病理状态下互相影响，故脾胃纳运失调的症状，往往同时并见，其治亦须调脾理胃两者兼顾。

　　②升降失常：脾主升清，若脾气不升，甚至中气下陷，就会出现泄泻、脱肛、内脏下垂等。胃主降浊，胃气不降而反上逆，就会出现恶心、呕吐、呃逆、嗳气，以及大便不通等。因为脾升胃降是相互为用的，所以清气不升，必致浊气不降，浊气不降，也必致清气不升，所谓清浊相干而病作。其治疗虽须健脾和胃、升清降浊，但总以恢复脾胃升降为要。

　　③燥湿不济：脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，燥湿适度，水谷乃化。若湿邪困脾，脾阳受困，水湿停滞为患；脾失健运，水不化津，也易生湿。故脾病多寒多湿，药宜温燥。热邪易于伤津，灼伤胃津而化燥；胃气上逆，频繁呕吐，胃津耗损，也会出现燥象。故置病多热多燥，药宜凉润。

　　 脾与胃，纳运协调，升降相因，燥湿相济，以维持饮食物的消化和水谷精微的吸收、输布的功能活动。如果脾胃纳运失调，升降失常，燥湿不济，相互为害，导致纳运失常，而产生寒热错杂的病理变化。

        心与脾

   心主血，脾生血又统血，故在病理上心与脾之间的相互影响主要表现在血的生成和运行方面。

　　心阳不振或心血不足会影响脾之运化，使脾之功能失常。反之，脾虚健运无权，不能益气生血，则心失所养，亦能为病。

　　①脾病及心：脾气虚弱，运化失职，则血的化源不足；或脾不统血，失血过多，都能影响于心，导致心血不足。临床上，既有脾气虚弱之面黄神疲、食少便溏，以及其统摄失职之出血，又有心悸、失眠、健忘、脉细等心血不足之症。（归脾汤）

　　②心病及脾：心行血以养脾，若思虑过度，耗伤心血，血虚无以滋养于脾影响脾之健运，又会导致脾虚气弱，健运失司。临床上，既有心血不足之症，又有脾气虚衰之状。（归脾汤）

    不论是脾气虚而致心血不足，还是心气不足，心血亏损，影响脾之运化和统血之功能，心与脾，两者互相影响，终至心脾两虚。

    心脾两虚是指心脾气血阴阳亏损，以血不养心，运化失职为主要的病理变化。

    心脾两虚的病机特点为心脾气血虚弱，其病变性质为虚而无寒或寒象不著。临床上，表现为脾气虚弱而食少腹胀，心血不足而心悸，心神失养而失眠、多梦，以及全身气血两虚而眩晕、面色不华、体倦等。

    另外，心主血液的运行，脾有统血之功，在心脾两脏的作用下，使血液沿着脉道正常运行，不致溢于脉外。当心脾两虚时，脾失统摄，则又会出现出血性病理改变。

肺与脾

 肺为主气之主，脾为生气之源；肺主通调水道，脾主运化水湿。肺气不足，脾气虚弱，子母相及，终致肺脾两虚。肺脾两虚又称肺脾气虚，亦称脾肺气虚，是指肺气亏虚，脾气亦衰，肺失宣降，脾不健运的病理变化。

     肺脾两虚的病机特点：肺失宣降，脾失健运。其病变性质为寒，为虚实夹杂。肺与脾的病理关系主要表现在气和水液代谢功能异常方面。

　   ①生气不足：脾气虚弱，运化失常，水谷精微不得入肺以益气，导致肺气虚弱，出现食少、便溏、腹胀、少气懒言、咳喘痰多，甚则浮肿等脾虚肺弱（土不生金)之征；（参苓白术散，四君子汤加减）

     反之，久病咳喘，肺失宣降，影响及脾，脾因之而不能输布水谷精微，中焦失养，则肺气亦虚，而现咳喘痰多、体倦消瘦、纳呆腹胀等肺虚脾弱之证。

　   肺气久虚在一般情况下，常用补脾的方法，使脾气健运，肺气便随之逐渐恢复，故有扶脾即所以保肺之说。培土生金。（参苓白术散，四君子汤加减）

　   ②水津不化：脾失健运，水不化津，湿浊内生，聚为痰饮，贮存于肺，使肺失宣降，而出现咳嗽、喘息、痰鸣等症。水液代谢，其标在肺，其本在脾。痰之动主于脾，痰之成贮于肺，故治应健脾燥湿，肃肺化痰。（四君子合二陈汤加减，温胆汤加减）

     反之，肺气虚弱，失于宣降，不能通调水道以行水，导致水液代谢不利，水湿停聚，中阳受困，而出现水肿、倦怠、腹胀、便溏等症。

脾与各脏腑的关系---中医基础理论之一