第二节 高脂血症的药物治疗
| 小单元 | 细目 | 要点 |
| （二） | 1.临床基础 | （1）血脂的分类 |
| 2.治疗与合理用药 | （1）高脂血症的非药物治疗 |
一、高脂血症的概述
血脂：包括血浆总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、磷脂。
二、高脂血症的分型与特点
高脂血症分为原发性和继发性两类，
【前者与先天性和遗传有关，是由于单基因缺陷或多基因缺陷（遗传缺陷），使参与脂蛋白转运和代谢的受体、酶或载脂蛋白异常所致，或由于环境因素（饮食、营养、药物）和通过未知的机制而致；后者多继发与代谢性紊乱疾病（糖尿病、高血压、黏液性水肿、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病、肾上腺皮质功能亢进）或与其他因素.（年龄、性别、季节、饮酒、吸烟、饮食、体力活动、精神紧张、情绪活动）有关。】通读一遍即可，了解记忆，非药物治疗要用到。
（一）高脂血症的分型
临床上按血浆中各种脂蛋白增高的情况，世界卫生组织将高脂血症一般分为五型六类。《中国成人血脂异常防治指南（2007年版）》从实用角度出发，将血脂异常进行简易的临床分型。
三、血脂的实验室指标与临床表现
（一）血脂的实验室指标
（二）高脂血症的临床表现
高脂血症的临床表现包括两个方面：
一是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；
二是脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。
早期可能无任何症状。
1.血脂测定高于同性别正常值。
2.高密度脂蛋白低于同性别正常值。
3.多伴有脂肪肝或肥胖。
4.角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称为老年环，多见于家族性高胆固醇血症。
脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光散射所致, 常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特征表现。
5.可并发有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、血小板功能亢进症。
四、高脂血症的治疗
（一）非药物治疗（联系病因）（大纲新加）
饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。
1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例；尽量选择能降低LDL-ch的食物（植物甾醇、可溶性纤维）。
2.减轻体重，坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗。
3.针对性控制诱发心血管事件的危险因素，减少饮酒或戒烈酒、控制摄盐和血压、戒烟。
（二）药物治疗
1.调节血脂药的治疗原则
首先采用饮食疗法，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗。
针对血脂异常的类型选药。饮食治疗 + 调节血脂药
包括羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）、贝丁酸类（贝特类）、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂和烟酸类等。
2.调节血脂药种类
3.联合用药
提倡联合用药：剂量减少，降脂的幅度增大。
混合性高脂血症：可选他汀类+非诺贝特，或贝丁酸类+血脂康；
高胆固醇血症可选胆酸螯合剂+依折麦布；
低HDL-ch血症可选他汀类+烟酸；
严重高三酰甘油血症可联合应用非诺贝特+ω-3脂肪酸；
严重混合高脂血症可联合应用胆酸螯合剂+烟酸。
五、调节血脂药的合理应用与药学监护
1.定期检查血脂和安全指标
他汀类药可引起肌病，包括肌痛（腰肩、胸背、乳房肌肉）、肌炎和横纹肌溶解。
他汀类和贝丁酸类药合用可能会增加发生肌病的危险；
应用时必须监测肝毒性和肌肉毒性。
赤褐色尿等情况时应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并应对异常指标跟踪观察。
2.联合用药时宜慎重
以中等剂量他汀类和贝丁酸类联合应用，肌病的发生率较低，剂量不宜过大，不宜在同一时间服用。
可于晨起服用贝丁酸类药而晚上服用他汀类
在治疗剂量下与对CYP3A4有明显抑制的环孢素、依曲康唑、酮康唑、烟酸、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶抑制剂、抗抑郁药等合用能显著增高他汀类药的血浆水平。对他汀类药具有相互作用的药品见表5-1。
3.应用他汀类药初始宜从小剂量起，
关注及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。
对有横纹肌炎继发肾衰竭的危险因素（如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫）者，应及时停用他汀类药。
4.掌握适宜的服药时间
提倡晚间服用他汀类，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，主要缘于：①肝脏合成脂肪峰期多在夜间；②使药物血浆峰浓度与达峰时间（2-3h）与脂肪合成峰时同步；③他汀类药物效应体现出相应的昼夜节律，夜间服用效果好；④药品不良反应较小。同时应定期检查血脂水平，根据疗效调整用药的剂量或更换品种。
5.关注各药的不良反应、禁忌证和药物相互作用
他汀类药对胆汁淤积和活动性肝病者；烟酸对慢性肝病、严重痛风者；贝丁酸类药对严重肾病和肝病者禁用。瑞舒伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等不能与葡萄柚汁合用，以免因血浆药物浓度升高而出现不良反应；且用药期间不宜服用可降低内源性类固醇激素或活性的药物（螺内酯、西咪替丁）。依折麦布若与胆酸螯合剂联合应时，在应用后者前至少2h服用。摄入乙醇可增加烟酸所致的皮肤潮红和瘙痒等不良反应的发生，于用药期间避免饮酒；同时为避免烟酸所致的严重不良反应（气促、皮肤潮红、红斑、瘙痒、哮喘等），尽量选服烟酸缓释片。
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