伤寒论 第326条诸家解说

第326条

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

金·成无己《注解伤寒论》

邪传厥阴，则热已深也。邪自太阳传至太阴，则腹满而嗌干，未成渴也；邪至少阴者，口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴成消渴者，热甚能消水故也。饮水多而小便少者，谓之消渴。

木生于火，肝气通心，厥阴客热，气上撞心，心中疼热。伤寒六七日，厥阴受病之时，为传经尽，则当入腑，胃虚客热，饥不欲食，蛔在胃中，无食则动，闻食嗅而出，得食吐蛔，此热在厥阴经也。若便下之，虚其胃气，厥阴木邪相乘，必吐下不止。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，为阴尽阳生之藏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也。消渴者，饮水多而小便少，乃厥阴热化而耗水也。厥阴之脉，起足大指，循股内入阴中，环阴器抵少腹，贯心膈。其注肺热邪，循经上逆膈中，故气上撞心，心中疼热也。饥而不欲食者，非不食也，因食则动蛔而吐，故虽饥而不欲食，食则吐蛔也。夫消渴多饮，饥不能食，则胃中所有者，但水与热耳！若更以厥阴热气，挟蛔撞疼，误认为转属阳明之实痛而下之，则胃愈虚，必下利不止矣。

【集注】

成无己曰：邪自太阳传至太阴，则腹满而嗌干，未成渴也；至少阴则口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴则成消渴者，以势甚能消水故也。又张卿子云；尝见厥阴消渴数证，舌尽红赤，厥冷脉微，渴甚，服白虎、黄连等汤，皆不能救，盖厥阴消渴，皆寒热错杂之邪，非纯阳亢热之证可比也。

魏荔彤曰：此申解厥阴传经热邪为患，历举其证，以禁误下也。伤寒之邪，传入少阴，为里中之里，乃自少阴传厥阴，又为三阴之极尽处矣。阴尽处受邪，无所复传，却同少阳为升降之出路。少阳无下法。厥阴阴邪亦无下法，下之为误可知矣。首标「消渴」二字，凡热必渴，而寒湿隔阻正气，亦有渴者，然其渴虽欲饮水，必不能多，未有渴而饮，饮而仍渴，随饮随消随渴。若是者消渴为传经之热邪，传入厥阴无疑也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

太阴厥阴，皆以里证为提纲。太阴主寒，厥阴主热，太阴为阴中之至阴，厥阴为阴中之阳也。太阴腹满而吐食不下，厥阴饥不欲食，食即吐蛔。同是不能食，而太阴则满、厥阴则饥，同是一吐，而太阴吐食、厥阴吐蛔，此又主脾、主肝之别也。太阴病则气下陷，故腹时痛而自利，厥阴病则气上逆，故心疼热而消渴，此湿土、风木之殊也。太阴主开，本自利而下之，则开折，胸下结硬者，开折反阖也。厥阴主阖，气上逆而下之，则阖折，利不止者，阖折反开也。按两阴交尽，名曰厥阴，阴尽而阳生，故又名阴之绝阳，则厥阴为病，宜无病热矣。以厥阴脉络于少阳，厥阴热症，皆相火化令耳。厥阴经脉，上膈贯肝，气旺故上撞心。气有余即是火，故消渴而心中疼热。火能消物故饥。肝脉挟胃，肝气旺，故胃口闭塞而不欲食也。虫为风化，厥阴病则生蛔，蛔闻食臭，则上入于膈而从口出也。病发于阴而反下之，则气无止息而利不止矣。乌梅丸主之，可以除蛔，亦可以止利。

清·黄元御《伤寒悬解》

厥阴，肝之经也。厥阴之经，以风木而孕君火，肝藏血，心藏液，病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉。肝心子母之脏，气本相通，病则木气不舒，郁勃冲击，故气上冲心，心中疼热也。木郁克土，脾陷则胃逆，故饥而不欲食也。庚桑子：木郁则为蠢，蛔者，木气所化，木盛土虚，胃中寒冷，不能安蛔，食不下消，胃气愈逆，是以吐蛔。下伤脾气，土陷木遏，郁而生风，疏泄不藏，故下利不止。

清·曹颖甫《伤寒发微》

足厥阴肝脏，居胃之右，而覆冒其半体，若醉人侧弁者然，而其脉络则下注两胁，更下则抵于少腹与足少阴水脏相出入。肝叶中为胆所寄，胆汁由胆管渗于十二指肠，适当胃之下游。胆汁转输胃底，故胃中亦有胆汁，与胰脺液、肝液馋涎合并，为消融水谷之助，惟胃中热则胆火炽，故有消渴一证。阳明病所以渴而饮水者，由于胃中热甚，兼之胆汗苦燥故尔。《金匮》论消渴，首列厥阴为病，次节兼论趺阳之浮数，正以胃中含有胆汁，生血之原不足，而苦燥之胆汁用事，然后见消渴之证也。更即《金匮》男子消渴节以证之，金匮云：「消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。」盖手少阳三焦通行水道，中含胆火，下走肾与膀胱，出而为溺，昼随行阳之卫气外出皮毛而为汗，夜则随行阴之卫气下走注于宗筋。天之将明，宗筋特强者，中有胆火故也。晨起而小便，则胆火泄矣。少年失慎，缘是精液日削，胆火之趋于下游者，反成捷径。胆火主泄，小便乃日见其多，而上膈津液遂以不得停蓄而日损，于是引水以自救，故小便愈多，口中愈渴，胃中消化力亦愈大。予尝见病「房劳」之人，贪味饱食，至死不改，则以胆汁之在胃中者，最能消食故也。此厥阴之病消渴，由于肝叶中泌出之胆汁合胃中亢热，使然也（胃中本热，不能容水，胆汁少而他种液多，乃病痰饮）。俗工强分上消、中消、下消，抑末也。

肝为藏血之脏，而其变为善怒，少年体壮之人，夜多眠睡而不轻怒者，血分充足得以涵养胆汁而柔其刚燥之性也。老年夜少眠睡而易怒者，血分不足，不能涵濡胆汁而刚暴之性易发也。人心有所怫郁，一时含怒未发，心中猝然刺痛，俗谓之气撞心，亦曰冲心气。血虚风燥，胃底胆火炽逆，由胃络上冲于心，故心中热疼。此与七情郁怒伤肝之病，似异而实同，此厥阴之病，气上撞心，心中疼热，亦由胆胃上逆，而发之特暴，不似消渴之由于积渐也。若夫水盛血寒，胃中凝积湿痰而胆火不炀，乃生蚘虫。湿痰充实于胃，食入则上泛，故饥不能食。胃中胆汁无消谷之力，因而纳减，蚘以久饥难忍，上出于膈，故闻食臭而出于口。此厥阴证之病「饥不能食，食即吐蚘」，实由胃中寒湿，胆火不能消谷，腐秽积而虫生也。语云：「流水不腐，动气存焉耳。」污池积秽，鳅鳟生焉，有积秽为之窟宅也。故乌梅丸一方，干姜、细辛以去痰而和胃，乌梅以止吐，川椒以杀虫，黄连、黄柏以降逆而去湿，当归以补血，人参以益气，附子、桂枝以散寒而温里，故服后蚘虫从大便挟湿痰而俱去。方中杀虫之药，仅有川椒一味，余多除痰去湿温中散寒之药，可以识立方之旨矣（须知湿痰之生，由于胆汁不能消水，而胃中先寒。胃中既寒，蚘虫乃得滋生，湿痰即蚘虫之巢穴）。以上三证，大要厥阴从中见少阳之盛衰，致成燥热寒湿诸变，惟下之利遂不止，则承上「饥不能食」言之。盖此证水盛血寒，饥不能食，原系胃中湿痰阻塞，若有宿食，便不当饥，倘疑为宿食而误下之，利必不止。所以然者，以其人血分热度低弱，不能化水为气，泄出肌表，加以胃底胆汁为湿痰所遏，不能不消水，而肠胃中淋巴管，因亦被湿痰淤塞，失其排泄水液之权，故一经误下，水势乃直趋小肠大肠而不可止也。本条自「消渴」下，为胆火太甚之证。「饥不欲食」下，为胆火不足之证。鄙人恐学者惑于俗工寒热错杂之谬论，故特分晰言之。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是厥阴病的提纲证，是寒热错杂证。

厥阴病的热证表现为消渴、气上撞心、心中疼热，因为厥阴属于风木之脏，有相火，有少阳之气，这时候阳气要浮，阴火要郁极乃发，一下子就上来了。气上撞心，这个撞是形容词，不是咱们过去之中的气上冲胸，气上冲咽喉，撞就是很厉害的上来了。因为寒至极了，肝的风木之气和少阳相火郁极乃发。热则伤津液，就会口渴。口渴求救于外，就会饮水自救。口渴能喝，喝了以后还渴，叫做消渴，但小便没有问题，说明没有蓄水，不是五苓散证。

足厥阴肝和手厥阴心包都属于厥阴，心中疼热，反映阳气来复，郁极乃发。这是厥阴的热证。它的病理，就是肝的木火之气、相火之气由下向上发作。

脾胃虚寒，没有腐熟水谷的能力，所以饥而不欲食。勉强吃就会食则吐。这个人要是肚子里有蛔虫，连那个虫子都能吐出来，就是食则吐蛔。这是厥阴的寒证。中焦脾胃虚寒之证。

不了解它是个寒热错杂证，在治疗上就会犯片面性的错误。如果只看到消渴，气上撞心，心中疼热的热证，用苦寒泻下之药治热，脾胃更寒了，就会下之利不止。反过来，如果只看到饥而不欲食，食则吐的中焦寒证，单纯的给他用热药，消渴和心中疼热就更严重。因此，既要用寒药，又要用热药，寒热兼治之法，才能够解决这个问题。

关于这一条，争论很大。有人认为这是热证，根本就没有寒证，比如尤在泾《伤寒贯珠集》认为下之利不止，是由于肝旺脾虚引起的。但大多数人都维护寒热错杂证的观点。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

厥阴病也像少阴病似的，津液不足，血液也虚。津液虚，所以它就是渴，引水以自救嘛，甚至消渴，消渴咱们都讲过了。气上撞心，它由于上边虚，下边寒乘这上边这个虚呀，气往上撞，是自己的一个感觉症状了。人的阳气布于胸中，下边这个寒气往上，上边的热不得下布，所以心中既一方面感觉气上冲撞心之疼，也感觉热，这个热不是发热的热。饥而不欲食，厥阴病属于半表半里，不属于胃了，胃没有毛病，但是寒从下往上冲，虽饥而不能食。

古人多食生冷，饮食不洁，卫生不好，所以容易生蛔虫，由于寒气上冲，蛔虫受到波及，便随之上越而致吐蛔，不过并非厥阴病都会吐蛔虫，反过来说吐蛔虫的也并不都是厥阴病。虚寒证是不可以下的，如果因为上面有心中疼热的虚热的情况，认为有实热而误下，使之陷入里，就会下利不止。

仲景在每一篇都有提纲，都是概括地说。半表半里证的提纲都不好作，少阳证的提纲只是说口苦、咽干、目眩，那还能够说出来半表半里的局部，热盛在局部，顺着腔间往上攻，所以孔窍之间感觉有热候，那还说得过去，但太概括了。有些内热的病，像白虎汤证，也有口苦咽干，这是因为热结于里，是阳明病的外证，所以少阳证的提纲也不够好，因此要研究柴胡证，仅凭这题纲还不行。

为什么这样呢？因为半表半里的部位，就是在胸腔、腹腔，这个空间相当大，是一切脏腑所在之地，有心、肺、肝、脾、胃、肠、肾等等，如果病邪在这个部位充斥，会易引很多脏器出现问题，所以这个部位的病复杂多变。像小柴胡汤主证，虽然有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，可是底下还有这些或然的见证，或者波及到这个脏腑，或者那个，所以没有固定症候，很难概括，不像表证、里证单纯。所以半表半里，无论在阳或在阴都不好说。

对于这个提纲，厥阴病可能会发生这些情况，但不是说凡是厥阴病都有这个情形，因此虽然六经辨证有六个类型，但我们只能掌握四个基本类型，剩下少阳病与厥阴病，不能具体，这个怎么办呢？咱们下面再解释，这个辨证表里易知，像表证，邪气交争在表，只有阴阳之分，太阳与少阴。太阳是发热畏寒，少阴是无热畏寒，其它的与太阳病是一样的，不过脉微细但欲寐，说明这是虚的。里证也容易，也分阴阳两类。那么这个表里知道了，除去表里，全是半表半里，这个人身上的病位的反应，不是反映在表，就是反映在里，或者反映在半表半里。在半表半里属阳性的，或者热，或者实性的，是少阳病；反过来说，阴性的、虚的、寒的，是厥阴病。

这本书呀六经的顺序，虽然与内经上的顺序是一样的，但是这里有辨证的一种意味。它先讲太阳，后讲阳明，事实上四五日、五六日，传少阳；六七日、七八日，传阳明。那为什么太阳讲完了，不接着讲少阳，再讲阳明呀？这里就是这种表里阴阳辨证的意味，因为表里易知，除去表里，都属于为少阳。要是讲阴证的话，表为阳，里为阴，它先讲里，这是阴证的讲法，先讲太阴，再讲少阴，除去里和表证的阴证，就是厥阴，所以在辨证上没有多少妨碍。

那么咱们研究这个书呢，对少阳病的提纲、厥阴病的提纲要活看，这个不是一定的，你看少阳病也是的，凡是有内热，无论在肠道之里，或者在胃肠之外，大概有口苦咽干，那不一定是少阳病，但是少阳病可能有口苦咽干，这个比较广泛。那么这个厥阴病的提纲比较窄，这个就是厥阴病有这种情况的，上边虚的厉害，下边寒的厉害，寒乘虚往上来呀，感觉气上冲心、心中疼热，这是自觉证。这个蛔虫，现在也研究了，大概古人没有蛔虫的很少，过去卫生差。如果寒从下往上冲，蛔要受波及，要吐蛔，如果没有蛔，再怎么冲也不会吐蛔，所以有些注家的批注是牵强附会的。

王付【释疑解惑】  

①怎样理解“厥阴之为病”？

答：㈠张仲景论“厥阴之为病”的目的是突出辨厥阴病基本脉证的理论指导性与临床实践性，是临床中辨治厥阴病必不可少的第一步。㈡张仲景论“厥阴之为病”而强调辨治厥阴病必须从基本脉证入手，必须懂得辨治厥阴病的基本脉证是进一步认清疾病是此而非彼的重要理论根据，在辨证论治过程中具有举足轻重的实践性，据此才能为进一步辨治厥阴病而确立最佳治疗方药奠定可靠理论依据。

②怎样理解“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”？

答：㈠张仲景既论“消渴”，又论“饥而不欲食”，病证表现颇似糖尿病胃瘫。㈡辨识“消渴”的病变证机是热伤阴津，津不得滋养。㈢辨识“气上撞心”的病证表现是自觉气上冲心胸，病变证机是肝热逆乱而攻心。㈣辨识“心中疼热”的临床意义有二，一是心中疼热；二是胃中疼热，病变证机是肝热肆虐，灼伤脉络。㈤辨识“饥而不欲食”的病变证机是热不在胃而知饥，肝被热扰而不能疏达胃气，影响胃气通降，故饥不欲食。

③怎样理解“食则吐蚘”？

答：㈠张仲景论“食则吐蚘”的目的是突出呕吐与饮食之间的先后关系。㈡辨识“食则吐蚘”的临床意义有二，一是蛔虫内扰，浊气攻胃，食则胃气不降而上逆，蛔可随胃气上逆而出，无蛔则呕吐；二是病变证机在肝不在胃，肝热扰胃，食则胃气不降而吐。

④怎样理解“下之利不止”？

答：㈠张仲景论“下之利不止”的目的是强调肝热引起大便硬有类似阳明热结证，应与阳明热结证相鉴别。㈡辨识“下之利不止”的临床意义有二，一是辨治肝热引起大便硬，其治以疏肝清肝为主，可酌情配伍泻下药，但不能以泻下为主，主次颠倒，必导致病证发生变化；二是论疾病因治而发生变化，重点突出辨治疾病必须考虑治疗因素。