伤寒论 第324条诸家解说

第324条

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

金·成无己《注解伤寒论》

伤寒表邪传里，至于少阴。少阴之脉，从肺出，络心注胸中。邪既留于胸中而不散者，饮食入口则吐，心中温温欲吐，阳气受于胸中，邪既留于胸中，则阳气不得宣发于外，是以始得之，手足寒，脉弦迟，此是胸中实，不可下，而当吐。其膈上有寒饮，亦使人心中温温而手足寒，吐则物出，呕则物不出，吐与呕别焉。胸中实，则吐而物出；若膈上有寒饮，则但干呕而不吐也，此不可吐，可与四逆汤以温其膈。

清·吴谦《医宗金鉴》

【按】

温温，当是「嗢嗢」。嗢嗢者，乃吐饮之状也。

【注】

此承上条欲吐不吐详别脉证，以明其治也。饮食入口即吐，且心中嗢嗢欲吐复不能吐，恶心不已，非少阴寒虚吐也，乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也，迟者寒也。而手足寒者，乃胸中阳气，为寒饮所阻，不能通于四肢也。寒实在胸，当因而越之，故不可下也。若膈上有寒饮，但干呕有声而无物出，此为少阴寒虚之饮，非胸中寒实之饮也，故不可吐，惟急温之，宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。

【集注】

程知曰：此言少阴饮吐，为肾邪上逆，当温不当吐也。欲吐不吐，阴邪上逆之证也。若始得病时，邪未深入，其手足但寒而不厥，脉但弦迟而不沉细，则为邪实胸中，寒尚在表，属于阳分，当吐而不当下。吐者有物，呕则无物，两者须辨。若膈上有寒饮，但见干呕而不能吐出，则是阴寒上逆，当温而不当吐也。曰急温者，明不温则见厥逆无脉诸变证也。

程应旄曰：寒在胸中，法不可下，而属实邪，但从吐法一吐，而阳气得通，吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者，虚寒从下而上，阻留其饮于胸中，究非胸中之病也，直从四逆汤，急温其下可矣。

清·柯琴《伤寒来苏集》

欲吐而不吐者，少阴虚证。此饮食入口即吐，非胃寒矣。心下温即欲吐，温止则不欲吐矣。复不能吐者，寒气在胸中，似有形而实无形，非若饮食有形而可直拒之也。此病升而不降，宜从“高者抑之”之法，下之则愈矣。而不敢者，以始得病时手足寒，脉弦迟，疑其为寒。今以心下温证之，此为热实，然实不在胃而在胸中，则不可下也。当因其势而利导之，不出“高者越之”之法。然病在少阴，呕吐多属于虚寒，最宜细究。若膈上有寒饮，与心下温者不同；而反干呕者，与饮食即吐者不同矣。瓜蒂散不中与也。气上冲、满而烦、心下温，皆是瓜蒂散着眼处。

手足寒，脉弦迟，有心温、膈寒二证，须着眼。

清·黄元御《伤寒悬解》

入口即吐者，新入之饮食，心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎。此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐。温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也，手足寒者，阳郁不能四达也。阳衰湿旺，是以脉迟。土湿木郁，是以脉弦。此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之。若膈上有寒饮，干呕，则土败胃逆，不可吐也，当急温之，宜四逆汤。

清·曹颖甫《伤寒发微》

饮食入口即吐，有肠胃隔塞不通而热痰上窜者，于法当下，此《金匮》大黄甘草汤证也。惟肠胃不实而气逆上膈者，不在当下之例。所谓「心中温温欲吐」者，譬如水之将沸，甑底时泛一沤，气之上逆者不甚，故欲吐而复不能吐（今人谓之泛恶）。始得之手足寒，则中阳不达可知。脉弦为有水，迟则为寒，寒水留于心下，故曰胸中实，此与太阳篇「气上冲咽喉不得息」者同例。彼言胸有寒，为水气在心下，故宜瓜蒂散以吐之。此言胸中实，亦心下有水气，故亦宜瓜蒂散以吐之。仲师所以不列方治者，此节特为少阴寒证不可吐而当温者说法，特借不可下而当吐者以明其例耳。惟膈上有寒饮干呕，其方治似当为半夏干姜散，轻则小半夏加茯苓汤。仲师乃谓四逆汤者，按《金匮》云：「呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治。四逆汤主之。」少阴本证，脉必微细，四肢必厥逆，水寒血冷，与《金匮》脉弱见厥相似，而为阴邪上逆之危候，故亦宜四逆汤也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是论述阳郁痰实与阳虚寒饮的证治。

这一条是对比辨证，一个虚证一个实证。少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，这是一个实证，为胸里有寒实，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。这是一个虚证，为阳虚有寒饮，要用急温之法。

饮食入口即吐，胃不能容纳东西。吐完了以后，心中温温，温温当是愠愠，就是心里不舒服的意思，还想吐，复不能吐，又吐不出来，就恶心、难受，心里闹腾，这是一个证候。第二个证候，这个病刚一开始，始得之，手足寒，手脚就凉了，脉弦迟而有力。这是阳虚还是寒盛？张仲景说此胸中实，不可下也，这是胸里有实，实是邪气实，可能有痰饮。因为脉弦，弦主有饮，有实性的痰饮格拒，所以要吐；痰饮闭塞了膻中的阳气，所以手足厥冷。不可下也，病在上焦，应当吐，不应当泻下，当吐之，用瓜蒂散引吐，把膈上的痰饮吐出来就好了。这是个实证，这种手足厥冷不是阳虚，而是阳气被痰饮闭塞，不能够达于四肢了，所以脉是弦迟而有力的。

若膈上有寒饮，膈上，一些注家认为是膈下。如果是由于胸阳气虚，不能够蒸化而形成的虚性寒饮，干呕者，出现干呕，也可能有四肢厥冷，但脉都是沉微的，不可吐也，和上面所说的那个心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒有虚实之别。那个属于实证，这个属于虚证。所以就不可吐也，急温之，应当用四逆汤。这一条说明，胸中有阳虚的手足厥冷、干呕，阳气不能够蒸化而出现寒饮，这是虚性的，和胸中实是不一样的。胸中实，阳气不虚，阳气是闭郁的，所以一个用吐法，一个用温法。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

它这个头一段不是少阴病，有少阴病的外观，同时饮食入口则吐，这是由于胃里有停水，水往上逆，它就要吐了，所以饮食不纳、饮食不受，一吃它就要吐，就由于这个问题，所以心中温温欲吐。这个「温温」是「愠愠」的意思，咱们讲《论语》的说「人不知而不愠」，愠就是烦呢。心中温温欲吐就是说不出来的烦恼，老想要吐，但是复不能吐，而不能吐出来，所以在这个情形之下，饮食入口则吐，那没问题的，它不受。

始得之，手足寒，这个病一开始手脚就发凉，为什么呢？它有解释，脉弦迟者，此胸中实，弦也主有水饮，迟有寒，就是里头有寒饮，这个寒饮往上冲逆呀，所以胸中实。从病机上来看它就要吐，可自己的本能吐不出来，它只能老想要吐、老想要吐的，身体想用吐来解除疾病，就是这么一种机制呀，这很清楚。你们看吐逆都是这样的，不是随便拿出一个病就要吐的，我们应该顺其势而导之，这时应该吐，不应该下。

那么这一段不是少阴病，可是由于胸中实，阻碍气机，所以脉是弦迟，那么人也是精神不振，它老要吐老要吐，温温欲吐，另外也因为气机受阻碍而不得旁流，所以它手足也厥冷，外观像是少阴病，其实不是少阴病。我们前头讲那个热结旁流也一样，这个实质也不是少阴病。为什么不是呢？这个瓜蒂散，虚寒证是用不得的，它是攻实的，咱们汗吐下三种治病方法呀全是攻实，病实需吐之、需汗之、需下之，虚寒证没有用吐法的。

若膈上有寒饮，就是胃有寒饮。干呕，它不是真要吐，里头没有什么水，只是不像上边那个水往上逆，只是干呕，并没有心中温温欲吐、复不能吐，也没有饮食入口则吐，没有这些个情形，只是膈上有寒饮，老想冲逆干呕而已，这就和我们前头讲那个「脉沉者，急温之」是同一个问题。

那么假若胃有停饮而发生干呕，没有心中温温欲吐、复不能吐这种病情，你不要认为胸中实给它吐药了，这是真正的里有寒而有水气，既已合有少阴病外观，也赶紧急温之。不可吐也，这个你要拿它当胸中实，吃吐药那就坏了。

它特意出这么一段是大有用意的，就让你辨别二种证，有的时候胸中实瓜蒂散证，像阴证差不多，也有四肢厥冷，脉弦迟，那么这个你当虚寒治就坏了，你吃四逆汤都不行了。那么这个四逆汤有类似的，它是干呕，没有心中温温欲吐、复不能吐，没有这些情况，这是里头真正的在胃里有寒饮，这与那种要吐而不能吐的病是两种，这在临床上很要紧的，这二个你要用错了，是关系生死的。

宜四逆汤，它这个主要给四逆汤立论，少阴病、不少阴病不是重要的，少阴病与瓜蒂散主要的鉴别点在哪呢？真正的病有欲吐之势，你看看前头讲的瓜蒂散，气上冲胸咽而不得息者，它这个病整个要往上来，是与呼吸有关的病变，那你赶紧吐，那么这个呢就是要吐吐不上来，一吐得了，病就好了。所以治病有一个顺势利导，这个顺势利导就是顺病机之势。咱们前头讲的六经开始也说过，咱们说那个太阳病，它自己要从表解而不得解，咱们对那个征候不也分析了，确实是那个样子。

有一个病要出汗，但出不来汗的，古人通过临床发现，这个一发汗就好了。所以古人它掌握了这一种规律、方法，那么咱们现在也根据这个规律、方法来治病。再往下透视看整个情形，这个里证也是如此。人身体呀它有一个愈病的方式，对这个病呀，它打算从消化道的方面，或者把它吐下去，或者把它泻下去，就这么一个情况。人体有这么一种防御机制，西医书上也是这样说的。

但是这里有一个似是而非的情形，应该温之的，你不要吐之，这个发生太阴病了，虽然只是干呕，可是里头确实有寒饮，这个如果不用四逆汤急温之，马上就要发生呕吐、下利这种病。所以治病是个难事呀，你得辨仔细，要是疏忽了，那可不得了，你看我们讲的这几段全是这样，它要一发作起来了，这个病就很费劲救治了，那么还有一个看出它要发作，就抓紧治，所以上工治未病，这就是未病，你看前面讲的急温之，就一个脉沉，这个只是有干呕，但是也有四肢厥逆，是结合上面一段说的。这个也应该用四逆汤来温之了。

王付【释疑解惑】 

①怎样理解“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之”？

答：㈠张仲景论“少阴病”而强调“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实”，重点突出辨痰阻胸膈证有类似少阴病，应与少阴寒证相鉴别。㈡辨识“饮食入口则吐”的临床意义有二，一是痰阻气逆，浊气不降而上攻；二是阳虚不温，阴寒上冲，痰阻者胸中痞硬，阳虚者胸中恶寒。㈢辨识“心中温温欲吐”的有临床意义有二，一是阳虚寒逆；二是痰阻胶结，阳虚者吐物清稀，痰阻者吐物胶粘。㈣辨识“复不能吐”的病变证机是痰饮胶结，阻遏气机。㈤辨识“始得之，手足寒”的临床意义有二，一是辨阳虚恶寒，不局限于手足，且遍及全身；二是痰阻者仅手足寒而无全身寒冷。㈥辨识“脉弦迟者”，弦者主郁，迟主痰结。㈦张仲景论“此胸中实”而强调痰阻胸膈证有类似少阴阳虚证，辨治必须同中求异，不能被类似现象所迷惑。

②怎样理解“此胸中实，不可下也，当吐之”？

答：㈠张仲景论“此胸中实”而强调“不可下也”，重点突出痰阻胸膈证有类似悬饮证。㈡张仲景论“当吐之”而强调辨治悬饮证当下，而辨治痰阻胸膈证不能用下法而当用吐法。

③怎样理解“膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之”？

答：㈠辨识“膈上有寒饮”的临床意义有二，一是强调辨病变证机的重要性；二是突出应用四逆汤的核心不是辨病变部位，而是辨病变证机，只要病变证机符合四逆汤主治，即可用之。㈡张仲景论“不可吐也”而强调少阴阳虚寒证有类似痰阻胸膈证。㈡辨识“当温之”，即根据病变证机与病证表现，其治当温而不当吐，以四逆汤。