伤寒论 第323条诸家解说

第323条

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

金·成无己《注解伤寒论》

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，不云急温；此少阴病脉沉而云急温者，彼虽寒甚，然而证已形见于外，治之则有成法；此初头脉沉，未有形证，不知邪气所之，将发何病，是急与四逆汤温之。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

少阴病，但欲寐，脉沉者，若无发热、口燥之证，则寒邪已入其藏，不须迟疑，急温之以四逆汤，消阴助阳可也。

【集注】

吴人驹曰：脉沉须别虚实，及得病新久，若得之多日及沉而实者，须从别论。

 【方解】

       方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒；甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通关节走四肢，有逐阴回阳之力，肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。

【集解】

汪琥曰：少阴病，本脉微细，但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深入于里，殆将入藏，温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷，吐利烦躁，不得卧寐，手足逆冷，脉不至，诸死证立至矣，四逆汤之用可稍缓乎？

清·黄元御《伤寒悬解》

阳消阴长则人衰，阳虚阴旺则人病，阳绝阴孤则人死。阳盛于火，阴盛于水，火性浮而水性沉。少阴水脏，病见沉脉，则经阳卸事，脏阴司权，死机攸伏，法当急温，宜用四逆。迟则水动寒作，死证蜂生，温之无及矣。

肾水有泻而无补，凡人之死，死于水寒之盛也，仲景《伤寒》少阴但有泻水补火之法，而无泻火补水之方。其余六经，以及《金匮》杂证，泻火则有之，补水则未有。后世庸愚妄缪，乃有泻火补水之法。俗子腐生，群而效之，著作纷纭，以为天下万世祸。今日遂成海内恶风，江河日下，不可挽也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

少阴为病，水寒血败，前已屡言之矣。脉沉则为血寒，血寒于里，则皮毛肌腠间水液浸灌，愈不得化气外出，而表里皆寒。垂死之人，所以遍身青紫者，温气先绝，而热血先死也（今人动称发斑伤寒危证，不知早用温药，原不必有此现象）。玩「急温之」三字，便可知生死之机，间不容发。四逆汤用生附子一枚，若畏生者猛峻，而改用熟附子，畏干姜辛热而改用炮姜，则无济矣。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是论述少阴病治宜急温的原则。

少阴病已经是寒证了，脉沉就是一个阳虚之脉。这时候就不要再观望了。是不是还下利清谷，是不是还手足厥逆，不要想那么多了，少阴有亡阳的危险，就急温之吧，赶快用四逆汤。为什么？这就是治中有防。防亡阳，防患于未然，要采取积极的态度，用四逆汤急温。这一条也是对前面内容的总结，凡是治疗少阴病的寒证要急温之。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

这个脉沉为在里，我们前头讲了一个，「少阴病，始得之，反发热，脉沉者，用麻黄附子细辛汤」，所以每一段都要看整个的问题，那么这个脉沉既不是始得之，这是第一；那第二也没有表证发热的情形，这个只是脉沉，沉为在里呀，沉也主有水，你们看《金匮要略》水气篇就有了，「脉沉者当责有水」呀，我们前头那个麻黄附子细辛汤它怎么不用麻黄附子甘草汤呢？它就是用细辛来逐水，来逐饮。因为里头有水饮，用麻黄附子细辛汤一方面逐水饮，一方面解表，那个方子是那样的。

那么这个时候不行，这个时候它没有表证，所以它没说「始得之」，那么这个脉沉呀是里头有寒水，所以少阴病里头有寒水非要转成太阴病不可，那么转成太阴病就相当危险了，有呕吐，下利，手足厥逆，脉微欲绝，再有这个情形就有死的可能了，所以稍见其端，急温之。

脉沉它不浮，我们讲的脉微细，是浮之中的脉微细呀，它是在表啊，这个脉沉不可轻视，这个里头是有寒饮，转过来它就要腹痛下利，阴寒在里，太阴病就要发生，发生就危险了，所以赶紧急温之，宜四逆汤，只能用四逆汤，温其里呀。

三个急下证是特殊情形，所以它这个书呀都是应急治变，不要认为少阴病尽出这个事，不是的，如果有阴寒在里的情形发现，那就根据治太阴的方子，用四逆辈。为什么它不用麻黄附子细辛汤呢？因为它没有反发热，始得之这种情况。

王付【释疑解惑】 

怎样理解“少阴病，脉沉者，急温之”？

答：㈠张仲景论“少阴病”病证表现仅言“脉沉者”，突出治法是“急温之”，重点突出辨阳虚诊脉的重要性。㈡张仲景论“脉沉者，急温之”而强调辨证必须见微知著，防微杜渐，防止疾病进一步发展变化。㈢张仲景论“脉沉者”以脉代病证的特殊论述方法，辨脉必须与病证相结合，才能辨清病变证机。