日晡所发热也有桂枝汤证

第144条：  病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

课前思考：

1. 病人烦热，汗出则解，解的是什么？

2. 如疟状，日晡所发热，用桂枝汤会不会助热？

3. 吴谦曰：若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。桂枝汤治的是太阳病还是阳明病？

第144条： 病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之，脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也”，吴谦注：“病人，谓病太阳经中风伤寒之人也。太阳病烦热，汗出则应解矣。今又寒热如疟状，每至日晡所即发潮热。日晡者，乃申酉阳明旺时，故曰属阳明也”。吴谦先生把病人限定于“病太阳经中风伤寒之人”，值得商榷，仲师没有限定太阳病、阳明病，就应该包括所有六经病病人。“烦热”的患者“汗出则解”可以排除三阴病，考虑三阳病。太阳病最容易出现这种情况，如“发热无汗，身疼痛，不汗出而烦躁”的大青龙汤证，“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗”的桂枝汤证。“汗出则解”应该是烦随热解，但从后文来看，烦解了，留下发热。

“又如疟状”， 第109条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少”，如疟状就是发热多，恶寒少，根据病情严重程度不同，有一日一发，二日一发，三日一发。“日晡所发热”证明是一日一发，这也是病在表，能用桂枝汤治疗的证据之一。

“日晡所发热者，属阳明也”，日晡所就是申酉时，“阳明病欲解时，从申至戌上”，阳明里热蒸熏，从内向外，象潮水一样一波一波发热，故曰“属阳明也”。这个时间段发病的除了疟疾，还有一些风湿性关节炎和肺结核的患者，西医根据化验结果决定用类固醇药物还是抗结核药物，中医靠摸脉，虽然都是阳明病，但脉实的和脉浮虚的，用药不同。

“脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”，吴谦注：“证虽如此，当审其果尽归阳明耶，抑或尚兼太阳也？故又当以脉辨之。若脉实者，邪已入里，则汗出潮热，为阳明下证，宜与大承气汤下之；若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之”。吴谦先生认为，脉实是阳明里实证，大承气汤攻之，脉浮虚是太阳表虚证，桂枝汤汗之。这种观点值得商榷，脉沉实有力是热邪在里，大承气汤攻下，没有异议。但脉浮虚就是太阳病桂枝汤证，却不敢苟同。“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉浮虚者宜发汗，发汗宜桂枝汤”。仲师已经说了日晡所发热属阳明，脉浮虚只是没有形成里实，仍是阳明表证。阳明病不只有外证和里证，也有麻黄汤、桂枝汤的表证，第136条：“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。第137条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。桂枝汤是六经解表方，不是太阳中风表证专方。