随着人工气道技术的进步和广泛使用, 越来越多以前无法救治的患者得以生存, 但同时与人工气道相关的并发症也日益增多。临床上常用的建立人工气道的方法有气管插管与气管切开两种。目前的研究及临床工作实际均表明, 痰痂堵管是气管插管、气管切开患者最严重、最常见的并发症之一, 一旦人工气道内痰痂形成, 可增加呼吸机肺炎发生的可能, 导致呼吸困难、窒息等严重后果，甚至危及患者生命。
气道概述及解剖
气道可分为上呼吸道和下呼吸道，二者的分界在会厌，口、鼻、咽、喉为上呼吸道；气管、支气管及其以下分支为下呼吸道。正常成人门齿到声带的距离为15 cm，到胸骨切迹的距离为20 cm，到隆突的距离为25 cm。解剖标志至门齿的距离在建立人工气道时非常重要，例如插管长度必须达到15～20 cm，才能保证导管的尖端气囊越过声门。
由于神经外科重症病房或神经外科重症监护病房收治的患者大多为重型颅脑损伤、脑出血、昏迷及危重症患者，绝大多数都有气管插管或器官切开。在给予常规的气管插管护理后，仍有部分病例发生不同程度的堵塞。常见人工气道常见人工气道包括经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开。
为什么会出现堵塞呢？ 主要原因是气道分泌物难以清除，具体表现如下：1 气道湿化不够
1.1
当导管置于气管中，口腔被迫张开，张口呼吸，使部分水分经呼吸道散失加之吸氧导管自上向下吹入氧气，气体使痰液干涸结痂。
1.2
气管插管后空气未经鼻部的过滤、加温作用而直接进入气道，同时，气管插管期间患者禁食水，气道干燥，痰液自下而上经过气管插管时，可在前端、内壁等多处痰块附着形成痰栓。
1.3
气管插管后空气未经鼻部的过滤、加温作用而直接进入气道，同时，气管插管期间患者禁食水，气道干燥，痰液自下而上经过气管插管时，可在前端、内壁等多处痰块附着形成痰栓。
2 有效吸痰不够
2.1
气道是非常敏感的，气管插管患者由于麻醉药物、气管插管的刺激，使呼吸道分泌物增多，术后患者咯痰无力，反应迟钝，痰液积于导管前端及内壁阻塞气道。
2.2
目前临床吸痰管质量软，很难适应气管插管弧度及长度，遇有痰块或痰液较稠时则不能前进。
2.3
操作者吸痰插管深度不够。
气管插管长为30cm外加接头2～3cm约33cm左右。吸痰时吸痰管需超过33cm才能达到气道内，小于此长度痰液在导管前端积聚，久之形成痰栓阻塞导管。
2.4
采用纤支镜后患者出现明显的心率增加、血压下降和氧饱和度下降，不适合严重颅外伤和COPD的患者使用，也是造成痰液无法排出造成结痂状态的原因。
3 气道自然防御机制遭到破坏
人工气道破坏了机体自然防御机制, 形成了短路通道, 易使痰液、细菌聚集在管道内。
4 气管支气管黏膜损伤
反复用吸痰管吸痰常造成气管支气管黏膜损伤, 气囊套管插管时损伤常致局部膜渗血血痂形成, 痰痂以血痂为中心逐渐扩大形成血痰痂。
5 气道自然防御机制遭到破坏
并发肺部感染的患者呼吸道分泌物多且稠。
因此，对于这类患者的气道清理，必须选择一种安全有效的排痰方法，也就是在不改变患者氧合下降、血流动力学波动的前提下进行排痰。
临床判断痰痂形成的标准及救治手段1.标准
痰痴大量形成时患者最突出的表现为在呼吸机辅助通气时患者仍出现呼吸困难加重, 呼吸与呼吸机通气频率不同步, 气道压力偏大, 却又无明确原因解释, 鼻导管吸痰时导管不能顺利进入气道远端, 不能吸出或仅吸出少量痰液。
2.救治手段
主要采用更换气管插管、气管切开导管或纤支镜观察及清除痰痴, 需根据患者病情, 综合考虑选择个体化的方法。
临床采用的预防措施1.控制病房内温度
控制病房内温度在22℃~24℃, 湿度保持在60%左右, 室内陆面消毒3次/d, 减少人员流动 (每位患者每日仅一个家属可探视，时间<30min) 。
当人体呼吸空气时，上气道可将气体加温至30°C，同时增加20 mg/L的水蒸气，下气道加温至37°C，增加13.9 mg/L的水蒸气。呼气时，上气道可保留住呼出气体中一定的热量和水分，减少丢失。如所有的水分均被呼出，这将意味着湿度下降33.9 mg/L。
AH：绝对湿度；RH：相对湿度；T：温度。
2.设置专门气道管理护士
设置专门的经过统一培训的气道护士, 负责人工气道的监护和吸痰等护理工作。
3.气道内持续使用湿化液
所有患者均给予气道内持续静脉泵滴注湿化液 (50ml蒸馏水或0.45%的生理盐水+氨溴索30mg 12h，必要时可增大湿化液量) , 并做好气道的湿化、温化, 使用呼吸机辅助呼吸的患者呼吸机上的恒温湿化器给予32℃~36℃恒温湿化。
4.按需吸痰
常规吸痰1次/h, 根据患者病情变化、反应及治疗需要酌情增减。雾化中及雾化后痰液较多患者增加吸痰次数, 要及时吸出, 防止气道堵塞吸痰时采用一次性硅胶吸痰管, 动作轻柔, 一次吸痰时间<15s, 吸痰管缓慢旋转向上提拉吸痰。
监测患者血氧饱和度、气道峰压及呼吸音变化, 脱机患者需于吸痰前后给予高浓度吸氧以维持血氧饱和度。
5.翻身叩背
翻身叩背 1次/1-2h。对于接受肠内营养的危重患者, 鼻饲之前先行吸痰, 鼻饲时床头抬高45°, 以防止反流。
6.避免胃潴留
营养液加热至37℃左右, 保持胃管通畅, 鼻饲中观察患者有无恶心、呕吐、腹胀, 避免营养液在胃内潴留, 必要时胃肠减压, 鼻饲后应维持半坐位30~40min, 避免翻身吸痰。
参考文献
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出 诊 时 间 及 地 点
惠州市第三人民医院
地点：广东省惠州市惠城区桥东学背街1号
周四下午 14:30-17:30（神经医学中心门诊四楼 419诊室）
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