动脉粥样硬化的发病机制
对本病发病机制,曾有多种学说从不同角度来阐述,主要包括脂质浸润学说、内皮损伤-反应学说、血小板聚集和血栓形成假说、平滑肌细胞克隆学说等。
各种主要危险因素作用下，LDL-C通过受损的内皮进入管壁内膜,并氧化修饰成低密度脂蛋白胆固醇(ox LDL-C),加重内皮损伤；单核细胞和淋巴细胞表面特性发生变化,黏附因子表达增加,黏附在内皮细胞上的数量增多,并从内皮细胞之间移入内膜下成为巨噬细胞,通过清道夫受体吞噬ox LDL-C,转变为泡沫细胞形成最早的粥样硬化病变脂质条纹。
巨噬细胞能氧化LDL-C、形成过氧化物和超氧化离子,充满氧化修饰脂蛋白的巨噬细胞合成分泌很多生长因子和促炎介质,包括血小板源生长因子(PDGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、肿瘤坏死因子(TNF)-α和白介素(IL)-1,促进斑块的生长和炎症反应。进入内膜的T细胞识别巨噬细胞和树突状细胞提呈的抗原(如修饰的脂蛋白)同时被激活,产生具有强烈致动脉粥样硬化的细胞因子,如干扰素-γ、TNF和淋巴毒素等。在PDGF和FGF的作用下,平滑肌细胞从中膜迁移至内膜并增殖,亦可吞噬脂质成为泡沫细胞的另一重要来源。在某些情况下,平滑肌细胞在凝血酶等强力作用下发生显著增殖,并合成和分泌胶原、蛋白多糖和弹性蛋白等,构成斑块基质。在上述各种机制的作用下,脂质条纹演变为纤维脂肪病变及纤维斑块。
动脉粥样硬化的病理变化
动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉(如主动脉)和中型肌弹力型动脉(以冠状动脉和脑动脉最多,肢体各动脉、肾动脉和肠系膜动脉次之,下肢多于上肢),而肺循环动脉极少受累。病变分布多为数个组织器官的动脉同时受累。
正常动脉壁由内膜、中膜和外膜三层构成。动脉粥样硬化时相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维粥样斑块、复合病变3类变化。
美国心脏病学会根据其病变发展过程将其细分为6型:
I型:脂质点。动脉内膜出现小黄点,为小范围的巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。
II型:脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴,内膜有平滑肌细胞也含脂滴,有T淋巴细胞浸润。
Ⅲ型:斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜和中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。
IV型:粥样斑块。脂质积聚多,形成脂质池,内膜结构破坏,动脉壁变形。
V型:纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性的病变,呈白色斑块突入动脉腔内引起管腔狭窄。斑块表面内膜被破坏而由增生的纤维膜(纤维帽)覆盖于脂质池之上。病变可向中膜扩展,破坏管壁,并同时可有纤维结缔组织增生、变性坏死等继发病变。
VI型:复合病变。为严重病变,由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡,破溃后粥样物质进入血流成为栓子。
从临床的角度来看,动脉粥样硬化的斑块基本上可分为两类:①稳定型即纤维帽较厚而脂质池较小的斑块;②不稳定型(又称为易损型)斑块,其纤维帽较薄,脂质池较大易于破裂。
正是不稳定型斑块的破裂导致了急性心血管事件的发生。其他导致斑块不稳定的因素包括血流动力学变化、应激、炎症反应等,其中炎症反应在斑块不稳定和斑块破裂中起着重要作用。斑块破裂释放组织因子和血小板活化因子,使血小板迅速聚集形成白色血栓；同时,斑块破裂导致大量的炎症因子释放,上调促凝物质的表达,并促进纤溶酶原激活剂抑制物-1(PAI-1)的合成,从而加重血栓形成,并演变为红色血栓。血栓形成使血管急性闭塞而导致严重持续性心肌缺血。
不同受累动脉及其侧支循环建立情况
从动脉粥样硬化的长期影响来看,受累动脉弹性减弱、脆性增加,其管腔逐渐变窄甚至完全闭塞,也可扩张而形成动脉瘤。视受累的动脉和侧支循环建立情况的不同,可引起整个循环系统或个别器官的功能紊乱。
1.主动脉因粥样硬化而致管壁弹性降低
当心脏收缩时,它暂时膨胀而保留部分心脏排出血液的作用即减弱,使收缩压升高而舒张压降低,脉压增宽。主动脉形成动脉瘤时,管壁为纤维组织所取代,不但失去弹性而且向外膨隆。
2.内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞
在侧支循环不能代偿的情况下使器官和组织的血液供应发生障碍,导致缺血、坏死或纤维化。如冠状动脉粥样硬化可引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化;脑动脉粥样硬化引起脑梗死或脑萎缩;肾动脉粥样硬化引起高血压或肾脏萎缩;下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽等。
本病病理变化进展缓慢,除非有不稳定斑块破裂造成急性事件,明显的病变多见于壮年以后。
1.不同动脉受累也会表现出不同的临床特点，下一期我们将继续学习动脉粥样硬化的相关临床表现及作哪些检查等知识，敬请期待！
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