——摘自文章章节 引言 门静脉海绵样变性（cavernous transformation of portal vein，CTPV）最早由Balfour GW 等学者在1869 年报导[1]，又称为门静脉海绵瘤样变性，门静脉海绵窦状变性等。该疾病因在原第一肝门门静脉处形成大量侧枝循环，大体表现形态酷似海绵而得名。该疾病目前临床较为少见，目前大多数研究认为其成因是各种原因所造成的门静脉主干和/或分支处形成完全性或部分性梗阻，机体为进一步代偿循环，形成门静脉周围大量侧枝循环。CTPV继发于门静脉阻塞，从而导致肝外性门脉高压，严重者可出现门脉高压性胆病、门脉高压性胃病、肠系膜回流血运障碍性肠疾病，以及食管胃底静脉曲张出血，脾功能亢进、腹水等一系列门脉高压失代偿期表现。另有一少部分患另因门静脉局部畸变血管瘤样膨大，出现相关肝门周围脏器压迫症状，如出现黄疸、胰腺炎等情况。本文就该疾病相关研究及治疗进展进行综述。 主要与门静脉阻塞相关，有先天性与后天性之分，先天性主要是由于门静脉发育畸形所致，脐静脉先天性闭锁症累及门静脉亦可造成。当血流由脾静脉、肠系膜上静脉等回流至门静脉处时，由于梗阻造成肝前性门脉高压。后天性则是例如门静脉炎、胰腺炎、腹膜炎、胆囊结石[2]、肝包虫病、手术创伤等局部炎性状态，甚至肿瘤局部浸润等各种原因导致的血栓形成。但并非具备上述相关因素一定会导致门静脉血栓和CTPV 形成的情况。近些年有学者提出易栓造成门静脉血栓的形成。易栓症是指存在凝血系统上出现的遗传性或获得性缺陷，具有高血栓栓塞倾向。Mahwish N 等学者报道了一个9 岁的男孩被诊断为CTPV 继发于蛋白C 和抗凝血酶III 缺乏症的CTPV，并进行了相关治疗[3]。亦有报道妊娠期间出现了CTPV 的改变[4]，以及血液系统疾病所致的CTPV[5]，表明血液不同原因下的高凝状态亦是高危因素。 CTPV 患者肝外血流绕过阻塞部位汇入肝脏以代偿，即门静脉阻塞后，肝固有动脉亦代偿增粗，随后在胆囊及肝内外胆道周围促会先侧枝静脉形成，包含新生静脉血管及扩张的小静脉。在大约3 到5 周后大量的侧枝代偿静脉形成，且互相迂曲成血管团状样，即形成CTPV[6]。其中主要由门静脉的胆道属支组成，同时包括门静脉胃支及脐旁静脉参与组成[7]。 单纯患病者临床症状较为隐匿，初期并无特殊不适，肝功能情况良好。随病程进展，则出现腹痛、脾肿大、脾功能亢进、消化道出血等，严重者可致休克、死亡。有研究表明，肝硬化合并CTPV 患者的短期预后较无合并的患者差，5 天的治疗失败是肝硬化合并CTPV 患者6 周死亡的内在危险因素[8]。另外在门脉高压的情况下，由于胆道静脉系增粗迂曲，对胆道造成压迫、导致胆道系统出现狭窄、扩张、变形等改变。伴随肝外门静脉阻塞和随后门静脉血管改变的胆道异常称为门脉高压性胆病。表现如胆管外压痕和轻度胆管狭窄，但多数无症状。然而，进展性门脉海绵状胆管病可能导致严重的并发症，包括继发性胆汁性肝硬化。门脉型胆总管病的病理改变包括胆管内压、胆管狭窄、胆管壁增厚、肝外胆管成角移位、胆石症等[9]。一项针对非恶性和非肝硬化CTPV 患者预后因素的一项8 年的单中心回顾性研究表明该类患者存在腹水和白细胞计数升高与预后不良显著相关[10]。 按照根据门静脉阻塞部位的不同，CTPV 可分为3 型：Ⅰ型为肝外窦前型，表现为肝门静脉及其主干狭窄或消失；Ⅱ型为Ⅰ型合并肝内门静脉左、右支狭窄或闭塞；Ⅲ型为肝内窦前型，病变不累及肝外门静脉主干，仅肝内门静脉左支或右支、狭窄或闭塞。Ⅰ型超声表现为肝门部及胆囊床处蜂窝状、管状回声；Ⅱ型表现为管壁回声增强，周围蜂窝状管道回声；Ⅲ型表现为门静脉附近存在肿块回声，门静脉受压致侧支静脉形成。 CTPV 的诊断以门静脉造影为金标准，但该项检查为有创检查。近些年针对门静脉海绵样变的影像学诊断有了一些新的研究，且超声、CT 及MRI 在确诊方面均有各自独自的特色。多普勒超声相比于传统的CT 和MRI 检查被认为是一种快速、便捷的一种检查方式[11]。超声造影则有时能够发现多普勒超声、CT 及MRI未发现的病变[12]。128 排螺旋CT 在大幅提高空间与时间分辨力的基础上，同时实现了血管三维重建技术，近年来得到了广泛临床应用，其成像功能快速，后处理软件强大，能够将CTPV 梗阻部位、侧支构成等清晰显示，从而确诊，也有其独特的价值[13,14]。MRI 动态增强扫描检查可以清晰显示CTPV 及门脉高压性胆病下胆管改变[15]，并且可以更好地显示肝异常灌注以及血流变化所致形态改变，对进一步诊断和评估CTPV 患者病情具有重要意义[16]。 目前针对门静脉海绵样变的治疗基本主要以门脉高压并发症的治疗为主，针对既已生成的畸形血管暂无较好的治疗方式。其主旨是预防及治疗消化道出血，以及降低再出血风险。涵盖了药物、传统外科手术及介入等方式。但随着近年来广大学者技术水平提升，一些治愈性的治疗方式也在逐步开展尝试。 目前常用的药物治疗的目前在于降低门静脉压力及预防治疗消化道出血，常用的药物有以下几类 2.1.1 β 受体阻滞剂 在临床治疗中，非选择性β 受体阻滞剂（NSBB）这一类药物使用较为广泛。其分别作用于β1 及β2 受体，作用于β1 受体，可降低心率，减少心输出量，从而减少全身有效循环血流量，降低门静脉压力。同时作用β2 受体，使得内脏血管收缩，进一步降低门静脉血流量。代表药物为普萘洛尔。卡维地洛是近年来相关指南共识较为推崇的药物，其作用机理除NSSB 部分外，可同时作用α1 受体阻滞剂，改善肝脏微循环，降低肝脏阻力。但在2015年Baveno Ⅵ共识[17]中提出，在降低肝静脉压力梯度（HVPG）方面，卡维地洛优于传统的NSBB，但临床试验尚未充分比较二者。同年肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张出血防治指南[18]上也提到了卡维地洛，其平均剂量比对普萘洛尔平均剂量更能有效降低HVPG，甚至可使对普萘洛尔应答不佳的患者产生血流动力学应答。称其有望成为新的预防药物。 2.1.2 垂体激素类 这一类药物包括生长抑素、奥曲肽在内的抑制垂体前叶激素，也包括作用垂体后叶的特利加压素。前者主要作用机制为选择性的作用于内脏器官使得血管收缩，门静脉血流减少；减少侧枝循环中的血流量；抑制胃肠道中的扩血管因子，出现局部缩血管效应，降低门静脉压力。后者则是一种前体药物，在人体中转化为赖氨酸加压素，激活血管平滑肌V1 受体，增加肠系膜血管及周围血管阻力，使得门静脉血流降低；同时可降低奇静脉及侧枝循环的血流量，进一步控制食管胃底静脉曲张出血。在2015 肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张出血防治指南[15]中，研究表明，无论是生长抑素及其类似物或特利加压素，在治疗控制出血成功率或再出血率上无明显差异，但对于生长抑素及其类似物控制失败，可换用或连用特利加压素。 2.1.3 其他类 除上述两大类主要用药之外，还有硝酸酯类、他汀类、PPI 类这些药物。硝酸酯类联合NSBB 使用可降低出血率，但无生存收益；他汀类代表药辛伐他汀可联合内镜下套扎及NSBB 有生存收益AB 级；PPI 降低溃疡体积等等。 2.1.4 抗凝药 目前针对CTPV 患者是否进行抗凝治疗，仍存在争议。反对者主要认为抗凝治疗下消化道出血风险高，而在近些年的随访研究中发现此类患者使用抗凝治疗，消化道大出血的风险并没有增加，反而可以阻止新血栓形成和血栓蔓延，从而延缓疾病进展，于是也有了支持的声音。Silva J 等学者报导长期抗凝治疗下门静脉海绵状血管意外消失的情况。描述了一例与HIV 相关的特发性非肝硬化门静脉高压症患者，其急性门静脉血栓形成，继而出现CTPV，经抗凝5 年连续随访后复查完全消失[19]。Leonard N 等学者回顾性研究口服抗凝药物治疗在非肝硬化门脉血栓形成患者中的有效性和安全性，得出结论是口服抗凝治疗安全有效[20]。在他另一项研究中表明JAK2V617F 基因突变所致的门静脉血栓患者，抗凝的效果可能不佳，需考虑介入取栓、溶栓等治疗[21]。CTPV 抗凝的可行性及其本身是否可逆，值得更多的学者继续研究探索。 作为治疗食管胃底静脉出血的术式，能够有效的阻断消除逆向高血流达到止血目的，从而控制病情。其优势在于止血效果好，对门静脉系血管结构无改变，同时手术操作难度相对简单，术中出现相关副损伤较少。但是术后一段时间可能会有新的侧枝循环代偿出现，从而引起再次出血。而CTPV 患者本身就是大量代偿循环的侧枝状态，断流术并不很适合作为首选的一种术式。 分流术是结合符合机体血流循环代偿机制而人为进行血管通路的重建，有利于直接降低门静脉的压力，临床较常见开展得包括肠腔分流术、脾肾分流术和MESO-REX 分流术（肠系膜上静脉与门静脉左干间分流）。较断流术而言，改变了门脉系统的血流动力学，使得入肝血量减少，体循环进入更多未经肝脏处理的血流，肝性脑病的发生率较断流术升高。在众多分流术中，MESO-REX 分流术在门静脉血流动力学改变上更加符合人体机制，在保留了一定入肝血量得同时降低门脉高压，减少出血，但其适用于门静脉肝内分支畅通者，手术难度也相对高一些。近年来对于该种术式开展较为热门，认为其可作为治愈性术式。有学者在行该手术时根据术中情况巧妙改良，将患者脐静脉再通，与肠系膜上静脉吻合，同时加以人工支架保证通畅性，在随后得随访过程中预后良好[22]。Zhang W 等学者探索证明了部分脾切除和脾静脉移植在MESOREX 中是一种可行的、有价值的创新手术方法[23]。但该研究样本量小，随访时间短，需要进一步研究该手术的应用。Han D 等学者在一例肝移植术后CTPV 患者手术时选择将门静脉左支与脾静脉相吻合，而非肠系膜上静脉，术后随访，患者分流效果佳，疗效确切[24]。这一系列的尝试证明该种术式的优势。 断流术联合分流术的止血效果及降低门脉压力效果好。该种术式综合了断流术及分流术的优点，较好地阻断侧支循环的同时，保证了入肝血流，降低了血栓及再出血的危险。是目前广泛应用的治疗CTPV 门脉高压的术式。 类似于终末期肝病的救治手段，肝移植作为最后的手段，往往存在的问题不是手术本身，而是费用、供源、及术后长期的治疗。孔俊杰等学者对一例终末期肝泡型包虫病合并继发性CTPV 的患者进行了自体肝移植。手术顺利，患者术后20 天康复出院。体外肝切除受限于技术难度、风险、复发率及并发症。孔团队总结成功的要点主要在于术前充分评估、第一肝门的处理以及离体切除过程中的结构解剖[25]。笔者认为在目前的科学手段下暂时不能将其作为常规的治愈手段，合适的病例应需在有着丰富经验的医疗中心实施。 介入治疗是指在影像学引导下，尽可能去恢复门脉系统的血流，以改善肝脏血供，降低门脉压力，从而改善肝功能，降低出血几率，改善由于门脉高压带来的一系列代偿性的问题。介入手术以前很少有报导，目前随着技术水平的进步和医疗器械的发展，原本鲜有报道的CTPV 介入治疗，也逐渐开始进行一些可喜的尝试。目前可以在CTPV 情况下使用的介入手段包括门静脉主干PTA+支架置入术、介入性分流、介入性限流、介入溶取栓等。Dongho H等学者报道了使用门静脉支架再通治疗门脉高压性胆病所致的黄疸患者，认为经皮门静脉支架植入术和肝静脉血流的有效恢复是有症状的门脉病变患者较好的治疗选择[26]。经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stentshunt，TIPSS）近年来逐渐用于CTPV 相关疾病，合理的支架放置可以改善和降低再出血发生[27]。经皮球囊辅助下TIPSS 治疗慢性完全闭塞性门静脉血栓合并门脉高压症这一类手术是安全有效的[28]。马鹍鹏等学者报告了一例门静脉至肠系膜上静脉血栓的CTPV 患者，脾切除术后门脉高压及消化道出血症状不缓解，此类患者已经几乎不能再次手术，经皮经肝途径留置溶栓导管标记门静脉辅助下的 TIPS 介入治疗便是较好的选择。治疗后门脉再通，故认为门静脉血栓伴CTPV 溶栓术后的TIPSS 治疗是一种安全有效的方法[29]。 针对于CTPV 不同分型及患者的不同情况适用不同的介入手段。如I 型治疗原则为复通闭塞的门脉主干、恢复正常的门脉血流，可采用门静脉主干PTA+支架置入术、介入溶取栓这一类技术操作。Ⅱ型可在Ⅰ型介入基础上使用介入性分流，同时行介入碎栓、取栓、经留置导管溶栓等治疗方式，Ⅲ型患者门脉主干正常，肝内分支闭塞，可行介入性分流联合介入性断流。 介入治疗中最大的问题即是闭塞的血管难以通过，早期CTPV患者较容易打通，但出现机化、纤维化，导丝通过难度较大。当患者因各种原因导致的栓塞难以通过时，有时也应该考虑入路问题，必要时可以开腹后寻找合适入路[30]。故而针对不同分型的CTPV患者具体适宜的手术方式仍应根据术中情况决定，选择合适的介入方式以提高疗效。当然介入手术对于术者也提出了挑战，要求丰富的经验和精细的操作，在对病人适应症把握上应慎重，尤其合并血液系统问题、高凝状态等情况应充分权衡介入带来的获益与风险。 随着近些年手术技术水平及对疾病认知的提升，从解决疾病所带来的并发症到治疗疾病本身，CTPV 不再是一个陌生而不可治的疾病。在面对CTPV 患者时，应当充分明确患者病变情况，针对性的选择恰当的治疗手段，权衡利弊，使其最大受益。关于CTPV 的具体机制，如何建立最优化的共识性治疗等相关内容仍需大量学者同行付出努力。相信随着研究的进一步深入、生物材料及精准微创化医学的发展，未来将会有更多更好的治疗手段。 参考文献：略 本文来源于：世界最新医学信息文摘 通讯作者＊：李生伟，主任医师，教授。1 CTPV 简述
1.1 CTPV 成因及临床表现
1.2 CTPV 分型及诊断
2 CTPV 治疗
2.1 药物治疗
3 手术治疗
3.1 断流术
3.2 分流术
3.3 断流术联合分流术
3.4 肝移植治疗
4 介入治疗
5 小结及展望
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