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西
读片系列
4.26
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
#01
病例资料
#02
病例分析
joyzhy:中年男性，尘肺病史，亚急性起病，不发热。没提供实验室检查。影像尘肺基础上多发磨玻璃及实变，下肺分布为主，肺门及胸膜下有闲置区，相应肺血管增粗，部分呈铺路石样改变。考虑肺泡填充类病变，1PAP，亚急性病史，无发热，需要考虑继发PAP。2 肺水肿，肺血管增粗、下肺为重，需要考虑，但是叠瓦征不明显，放后面。3病毒肺或结缔组织病，这么大片，应该临床很重，多有发热，实验室检查异常。放待排。最后 PAP>病毒>肺水肿类病变
采莲:中年男性，咳嗽咳痰两周，伴气促呼吸困难，痰血，脉氧低。右肺上叶条索影、结节影，密度高，结节影边缘有毛刺，双肺野弥漫斑片磨玻璃影，部分实变，有细网格征，左侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大及钙化，考虑二元论，右上肺腺癌或结核？病毒性肺炎，甲流？
张丽红:血氧低了。尘肺背景下的病毒感染。卡肺？
金豆:有职业史 两肺弥漫 尘肺 结核
刘波:尘肺＋结核，或者尘肺＋马儿
蔡磊:双肺弥漫磨玻璃影，部分实变，边缘模糊不清，以双肺下叶为著，部分小叶闲置，左侧少量胸水，考虑感染性病变，尘肺合并甲流？
南边:尘肺肯定有，就是除掉尘肺还有啥
张丽红:@刘波 贵州省修文县人民医院放射科 对，马尼要考虑的
媛:尘肺＋结核，或者尘肺＋腺癌
知足&长乐:结核
琦遇:TB
joyzhy:这个像纤维斑块，有尘肺结节
songml:尘肺合并结核
安智轩:算矽结节还是结核？@郑昊宇 四川医院放射科
刘波:就像包裹，里面有坏死，外面有壁包裹，还有钙质成分，尘肺大块纤维化？
张丽红:这里是尘肺矽结节
安智轩:有挖矿史，算不算粉尘接触？
南边:尘肺有
琦遇:尘肺没有争议了
冰柠雨露:病例二:双肺上叶斑点和小团片，结合患者曾有矿工职业史，矽肺没问题，双肺中下叶弥漫磨玻璃密度伴少许实变区，没有支气管的扩张扭曲，像是间质性病变，双侧比较对称，没有发热，基本排除感染和肿瘤性病变，12周的急性病程，首先不排除急性间质性肺炎，2患者伴有双肺门和纵隔淋巴结肿大和钙化，考虑4期结节病，3矽肺合并淀粉样变性？病灶边缘比较模糊，不支持PAP
冰柠雨露:弥漫性病变太难了
安智轩:提示一下:这个患者是感染症状入院
傅昌瑜:有严重低氧吗？
安智轩:有吧.都呼吸衰竭了，急性I型呼吸衰竭
#03
结果
安智轩:矽肺 肺链
琦遇:不可思议啊，不是常规分析的病例
媛:好病例啊，肺链的网格影
安智轩:没有结核
冰柠雨露:不发热？！
安智轩:没有发热。治疗后复查吸收了
采莲:肺链影像感觉不很符合，感觉这是间质为主的炎症呀
肺链可以早期细网格影，这都病程两周了
琦遇:不是常规分析的病例
冰柠雨露:年龄不算大，又没有免疫抑制，这么重的感染怎么就不发热呢？！
安智轩:现在就是不明白这个患者为什么不发热，是不是本身矽肺的原因？
#04
总结
一、病例分析
1、中老年男性，咳嗽咳痰2周，痰中带血伴呼吸困难，脉氧饱和度低。有尘肺接触史。
2、胸部影像：双肺较广泛分布稍高密度结节影，边界清楚，小叶间隔及叶间裂均可见分布。右上肺结节团块影，边界清楚，多棘突，牵拉明显，密度不均，其间散在点状致密影。双肺弥漫磨玻璃影，可见细网格，结节影散落其间，部分实变，边缘模糊不清，以双肺下叶较为显著，部分小叶闲置，支气管血管束稍粗。左侧胸腔少量积液。
3、综合分析：双肺较广泛分布稍高密度结节影，上肺结节团块影，结合较长期接触史，尘肺诊断当无异议。
双肺广泛分布磨玻璃密度影，密度不均（结节影存在等使影像复杂化），边界不清，应当想到感染性病变存在的可能性。缺乏没有重力分布趋势，左侧胸腔积液也较强烈提示感染的存在，而不支持肺水肿。
病原体可以是一般细菌感染，可以是结核，可以是病毒，影像的构成也不排除肺泡积血参与其中。
患者NGS支持肺炎链球菌感染，出乎预料，较难单单用肺炎链球菌感染解释影像表现及演变过程（病灶短期内吸收明显，下肺病灶趋于密实）。是否有病毒感染，过敏因素，肺泡积血夹杂其间我们仍旧是需要想到或排除的。
二、双肺弥漫磨玻璃影分析思路
双肺弥漫性磨玻璃影是临床和影像诊断难点，既可以是感染，如病毒，细菌，真菌等，可以是非感染性，如肺水肿，血管炎，肿瘤等。疾病诊断错综复杂，对影像科大夫、临床大夫都是挑战。
分析思路:
1、问病史，排除环境暴露（HP）以及特殊药物使用史（药物性肺损伤）。
2、患者有无发热，有无免疫妥协背景，临床有无提供肝肾功能损害与炎性指标异常，若是，考虑感染性疾病（可能的有PCP，病毒性肺炎，流行性出血热，钩端螺旋体）等。
3、影像符合DAH改变（弥漫性肺泡出血），非感染性病变方向，常见的有自身免疫性疾病，如CTD（SLE等）和血管炎，其他有特发性含铁血黄素沉着症，Goodpasture综合征。完善相关检查，ANCA，GBM，支气管镜肺泡灌洗。
4、若合并纤维化，蜂窝征，实变影，分布有特征，需考虑间质性肺炎如NSIP，UIP，DIP，OP，LIP，RB-ILD等。
5、若合并粟粒样结节，需排除血播结核，粟粒样真菌感染，结节病，MAC播散型等
6、若慢性亚急性病程，肿瘤也能不排除，如黏液性或非黏液性腺癌，弥漫性大B细胞淋巴瘤等
7、吸入性肺炎：例如类脂质性肺炎（吸入石蜡油，汽油，柴油等），
8、其他特殊情况：肺出血，肺水肿，PAP等。
编辑：司桂英 冯连彩
审核：徐 晓
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