肺痨1

　肺 痨
　　肺痨系由感染“瘵虫”所致的肺部慢性消耗性传染性疾患。可见咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦等主症。病轻者诸症间作，重者可以先后相继发生，或兼见并存。相当于肺结核病。
　　诊断依据
　　1．初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可以出现咳(咯)血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症。
　　2．常有与肺痨患者密切接触史。
　　3．病灶部位呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿哕音。
　　4．痰液涂片、浓缩或培养，结核菌多呈阳性。
　　5．血沉增快。
　　6．结核菌素皮试呈强阳性。
　　7．X线摄片示肺部可见结核病灶。必要时可作X线断层摄片。
　　证治概要
　　肺痨的主要病变在肺脏。久延而病重者，可演变发展至肺、脾、肾三脏同病。其致病原因，一是感染“瘵虫”，二是正气虚弱。基本病理性质以阴虚为主，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。临床辨证总以肺阴亏损为多见，如进一步演变发展，则表现为阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴阳两虚。治疗当以补虚培元和杀虫抗痨为原则。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。
　　分证选方
　　一、肺阴亏虚证
　　【主症】干咳，痰少粘白，或带血丝，口干咽燥。舌质红，苔薄，脉细带数。
　　【治法】滋阴润肺。
　　【常用方】 月华丸(《医学心悟》)。
　　天冬、生地黄、麦冬、熟地黄、山药、百部、沙参、川贝母、阿胶各30g，茯苓、獭肝、三七各15g。上药用白菊花、桑叶各60g，
熬膏，将阿胶化入膏内和药，炼蜜为丸，每丸重6g。每服1丸，含化，每日3次。亦可作汤剂煎服，每日1剂，用量按原方比例酌减。
　　【辨证加减】
　　1．如痰中点有血丝，为虚热损伤血络，可加仙鹤草、藕节、白茅根、阿胶等清热和络止血。
　　2．如低热较甚，可酌加银柴胡、功劳叶、地骨皮、青蒿等清热除蒸。
　　3．平时可常服琼玉膏以滋阴润肺。
　　【按语】
　　月华丸为治疗肺痨初期，肺阴亏损，肺失滋润的著名方剂，其组方基本体现肺痨“补虚抗痨”的治疗原则，临床应用时可再加白及、葎草等补肺生肌、抗痨杀虫之品，以增其效。
　　【参用方】
　　1．琼玉膏(《洪氏集验方》)：人参750g，生地黄8000g，茯苓1500g。水煎3次，去渣，加白蜜5000g，熬膏。每日清晨取lOg，以白汤化下。功用：滋阴润肺，益气补脾。主治：肺阴亏损，虚劳干咳，咽燥咯血，肌肉消瘦，气短乏力。
　　2．润肺膏(《劳症十药神书》)：羯羊肺1挂，杏仁、柿霜、真酥、真粉各30g，白蜜60g。先将羊肺洗净，次将5味入水搅粘，灌入肺中，白水煮熟，常服食。功用：滋肺止咳。主治：肺痨肺燥久未愈。
　　二、阴虚火旺证
　　【主症】咳逆气急，咯血，痰少粘白或黄。口干咽燥，午后潮热，颧红，骨蒸，盗汗。舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。
　　【治法】滋阴降火。
　　【常用方】百合固金汤(《慎斋遗书》)。
　　百合12g，生地黄、熟地黄、当归、麦冬各9g，玄参、贝母、桔梗、白芍各6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
　　【辨证加减】
　　1．另可加白及、百部、黄芩补肺杀虫止血；阿胶、五味子滋肾养阴。
　　2．如咳嗽痰粘或色黄量多者，为虚热灼津，痰热内盛，酌加桑白皮、马兜铃、鱼腥草等清化痰热。
　　3．如咳血不止，或痰中带血较多，为虚热灼伤血络，可酌加丹皮、栀子、紫珠草、煅人中白等凉血止血。如咳血紫黯成块，伴胸痛者，为瘀热伤络，可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金等化瘀和络止血。
　　4．如骨蒸、潮热、盗汗甚者，为阴虚而火旺偏盛，可加秦艽、鳖甲以清热除烦，加乌梅、煅龙骨、煅牡蛎等敛营止汗；或用秦艽鳖甲散加减或合方。
　　5．如失声或声音嘶哑，可加诃子、凤凰衣、胡桃肉、白蜜等，以调肺肾、通音声。
　　【按语】
　　本证虽有火旺之症，但本质在于阴虚。故治宜甘寒养阴为主。有火者，只宜暂予清火，化痰热，中病即止，不可过用或久用苦寒之品，以免苦燥伤阴，寒凉败胃伤脾。
　　【参用方】
　　1．秦艽鳖甲散(《卫生宝鉴》)：地骨皮、柴胡、鳖甲各30g，秦艽、知母、当归各15g。共为粗末，每服15g，加青蒿3g，乌梅1个，水煎服，每日2次。功用：清虚热，退骨蒸。主治：阴虚阳亢，虚热内盛，五心烦热，盗汗，颧红，口于，舌红少苔，脉细数。
　　2．坎离丸(《活人方》)：熟地黄90g，山萸肉180g，山药120g，丹皮120g，茯苓120g，芡实90g，莲子须90g，知母90g，黄柏90g，炙远志60g，龙骨60g，牡蛎粉60g。金樱子熬膏和丸，早晨空腹时用参汤或白开水送服6～9g。功用：滋肾水，泻心火，交通心肾。主治：痨瘵，肾水不足，心火旺盛，虚烦不寐，腰膝酸软，多梦遗泄。
　　3．滋阴降火汤(《明医杂著》)：生地黄、炙甘草、干姜各1．5g，川芎、熟地黄各3g，白芍3．9g，陈皮2．1g，当归、白术各3．g，黄柏2．1g，知母、天冬各3g。加生姜3片，水煎，空腹温服，每日1剂。功用：滋阴降火。主治：劳瘵，色欲过度，损伤精血，盗汗，午后发热，咳嗽痰血，倦怠，食少，脉沉数。
　　三、气阴两虚证
　　【主症】咳嗽气短，咳痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少、腹胀、便溏。舌质红嫩，苔薄，脉弱而数。
　　【治法】益气养阴。
　　【常用方】保真汤(《劳症十药神书》)。
　　当归、生地黄、白术、黄芪、人参各3g，莲心、赤茯苓各0．45g，天门冬、麦门冬、陈皮、白芍药、知母、黄柏、五味子、柴胡、地骨皮、熟地黄、赤芍药、甘草各1．5g。加生姜2片，大枣5枚。水煎服，每日 3剂，食前服。
　　【辨证加减】
　　1．本方中可加白及、百部以补肺杀虫。
　　2．如咳嗽痰稀，为肺失温润，可加紫菀、款冬、苏子温润止嗽。
　　3．如咳痰稀薄，色白量多，为痰湿偏重，可配半夏、陈皮、茯苓等以燥湿化痰。
　　4．如咳血较甚，可酌加阿胶、仙鹤草、三七，配合补气药益气摄血止血。
　　5．如骨蒸、盗汗者，可加鳖甲、牡蛎、乌梅、银柴胡等，或用黄芪鳖甲散加减，补阴配阳，清热除蒸。
　　6．如腹胀、便溏、食少明显，为脾虚健运失司，应去地黄、麦冬、阿胶等滋腻之品，酌加扁豆、薏苡仁、莲子肉等甘淡实脾之品。
　　【按语】
　　本证临床必须重视补脾助肺的治法，培土生金，以助生化之源。不但肺脾气虚者用之，即使阴虚，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，如陈皮、谷芽、山药、白术、扁豆等，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾。但用药不宜辛燥，以防耗气劫液动血。
　　【参用方】
　　1．黄芪鳖甲散(《太平惠民和剂局方》)：人参、肉桂、桔梗各47．5g，生干地黄33g，半夏、紫菀、知母、赤芍药、黄芪、炙甘草、桑白皮各75g，天门冬、鳖甲各150g，秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡各lOOg。上锉为细末，每服10g，水煎，食后服，每日3次。功用：益气养阴清热，润肺止咳。主治：虚劳客热，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心烦热，潮热盗汗，口燥咽干，减食多渴，咳唾稠粘，时有脓血。
　　2．百部清金汤(《理虚元鉴》)：百部、地骨皮、人参、麦冬、桔梗、生地黄、丹皮、芍药、茯苓各9g，甘草3g。水煎服，每日1剂。功用：益气养阴，润肺杀虫。主治：肺痨。
　　四、阴阳两虚证
　　【主症】咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦。或伴有浮肿，腹泻等症。舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。
　　【治法】滋阴补阳。
　　【常用方】补天大造丸(《医学心悟》)。
　　人参60g，炙黄芪、白术各90g，酒当归、炒枣仁、炒远志、酒白芍、山药、茯苓各45g，枸杞子、熟地黄各120g，紫河车1具，鹿角500g，龟甲240g(与鹿角同熬膏)。共为细末，炼蜜为丸，每天早晨服12g。

　　【辨证加减】 -
　　1．阴虚偏重，加地骨皮、五味子养阴清热。
　　2．阳虚偏重，加冬虫夏草益气温补。
　　3．如短气不足以息，为气虚明显，应加重人参、黄芪用量。
　　4．若肾虚气逆，喘息不已，可加冬虫夏草、钟乳石、诃子等摄纳肾气。
　　5．若咳嗽无力，气短声低。食少神疲，面色咣白，舌淡，脉细弱者，为肺脾气虚，当去地黄、龟甲、白芍等滋腻之品，加薏苡仁、白扁豆、山药、陈皮等健脾助运。
　　【按语】
　　本-证15yJ阳两虚，为慢性虚损性疾病，应坚持服药半年以上，可用丸剂缓服。
　　【参用方】
　　1．补髓丹(《劳症十药神书》)：猪脊膂1条，羊脊膂1条，鳖1只，乌骨鸡1只，大山药5条，莲肉250g，京枣100个，霜柿10个，真阿胶120g，黄蜡90g。上药研成膏，合平胃散末、四君子汤末，并知母、贝母、黄柏末各30g，制成丸剂，如梧桐子大，每服百丸，枣汤送下，不拘时。功用：补益精气。主治：一切大痨大怯，极虚甚惫，髓干精涸，血枯气竭。
　　2．新定拯阳理劳汤(《医宗必读》)：炒黄芪、人参各6g，肉桂2．1g，酒当归4．5g，炒白术、化橘红各3g，甘草1．5g，北五味1．2g，生姜3片，大枣2枚。水煎服，每日1剂。功用：温阳益气。主治：痨伤气耗诸症。
　　疗效评定
　　1．治愈：症状消失，肺部病灶吸收钙化，痰菌检查转阴。
　　2．好转：症状改善，肺部病灶部分吸收。
　　3．未愈：症状及病灶无变化。