【炒冷饭】关于产科病案主要诊断选择规则汇总

产科的主要诊断，临床通常书写成孕周数、胎数、产次、胎方位等情况（孕38 2周，G1P1，已产），2021年4月10日国家病案质控中心线上培训中所讲的《主要诊断编码选择规则》中第十条原则，对于产科的主要诊断选择的原则进行了明确的规定。这期一块儿了解一下这个原则。

产科的主要诊断选择要围绕一个核心原则：产科的主要诊断应该选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

在一个核心原则的前提下，给大家具体来讲讲怎么运用于实际工作。

情况一：患者在妊娠、分娩、产褥期出现严重并发症或者持续的伴随症，选择威胁母亲或胎儿生命最危险的情况作为主要诊断。这里说明一下：产前、产时及产褥期并发症均可能作为主要诊断进行编码上报，这里比较时，主要看那个并发症对孕产妇或胎儿生命健康危害最大。列举一下临床中常见的危及母亲和胎儿生命的情况：

危及母亲生命的情况	编码	威胁胎儿生命的情况	编码
前置胎盘	O44.-	胎儿宫内窘迫	O36.3
产科栓塞	O88.-	羊水过少	O41.0
胎盘早期剥	O45.-	羊膜囊和胎膜的感染	O41.1
胎盘卒中	O45.8	……
子宫破裂	O71.0-O71.2
妊娠合并心脏病	O99.420
……

情况二：如果没有存在直接危及胎儿或母亲生命的情况，但是存在梗阻性分娩时，选择影响产程发展的情况作为主要诊断。例如：

影响产程发展的情况：	编码
持续性枕横位	O64.001
持续性枕后位	O64.002
头盆不称	O33.-
原发性或继发性子宫收缩乏力	O62.
……

情况三：如果考虑到其他因素而选择剖宫产时，要以剖宫产的具体原因作为主要诊断，也就是手术指征（大部分剖宫产指征也都是产科并发症、合并症和前两种情况有所重合和交叉）。单纯性剖宫产者选择手术指征为主要诊断。我国的剖宫产率常年位居世界首位，剖宫产指征分为有医学指征和无医学指征。具体来列举一下剖宫产指征有哪些：

剖宫产指征	注释
胎儿宫内窘迫	妊娠晚期合并症或并发症所致的急慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期不能经阴道分娩的情况
头盆不称	绝对头盆不称：孕产妇盆骨畸形，或者严重发育不良 相对骨盆不称：持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾、高直位、额位、颜面位
瘢痕子宫	既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后、子宫穿孔、输卵管间质部切除术后、双子宫成形术后、子宫纵隔切除术后
胎位异常	常见的情况为臀围，主要面临的风险为后出头困难，造成胎儿窒息或死亡、孕产妇产道损伤、产后出血。
前置胎盘和前置血管	前置胎盘和前置血管
多胞胎妊娠	多胞胎妊娠
脐带脱垂	脐带脱垂
胎盘早剥	胎盘早剥
孕产妇存在严重合并症	孕产妇存在严重合并症
巨大儿	巨大儿会引起梗阻性分娩，由于胎儿发育太大，经阴道分娩有困难
产道畸形	高位阴道完全性横隔、人工阴道成形术后
外阴畸形	外因重度的静脉曲张，分娩时容易造成血管破裂出血。
生殖道严重感染性疾病	生殖道严重感染性疾病
妊娠合并肿瘤	妊娠合并肿瘤
孕产妇要求的剖宫产	仅是孕产妇要求不作为剖宫产手术指征。如果有其他特殊原因需进行讨论并详细记录。临床医生有权拒绝没有指征的剖宫产要求，但孕产妇的要求应得到尊重，并提供次选建议。

   参考中华医学妇产科学分会产科学组.剖宫产手术的专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（10）

情况四：如果无危及生命的情况则按照顺序选择主要诊断。

1.在妊娠期的以妊娠情况为主要诊断，这里说一下妊娠监督（Z34.900x001）也可能作为主要诊断。

2.来院进行分娩时以分娩情况作为主要诊断，没有合并症和并发症的临床通常书写为“孕xx周……”等，对于入院后生产的，主要诊断编码常选择：O80.-和O84.-。入院后计划分娩但未分娩的，编码妊娠监督（Z34.900x001）。

3.产褥期的患者以产褥期的情况作为主要诊断，这种情况包括产后出血，产褥期的贫血、产褥期传染病……

以上就是产科主要诊断选择的核心规则和四个情况。希望能够帮助到大家，在日常工作中少走弯路，提高主要选择的正确率。

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