李志扬教授 | 乳腺癌治疗：从微创到术后重建，探索新时代乳腺疾病治疗
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤之首，严重危害女性身心健康。乳腺癌是指发生于乳腺上皮组织的恶性肿瘤，通常形成在乳房内的管道或乳腺小叶中，并可能通过淋巴系统或血液传播到其他部位。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效较好的实体肿瘤之一。在本期采访中，来自汕头大学医学院第二附属医院甲乳疝外科的李教授将与我们分享他对于乳腺癌常见治疗方式的选择及应用方面的见解。让我们一起期待这次精彩的分享！
问题1：甲乳疝外科采用哪些最新的诊断和治疗方案以保证治疗的精细性？
我觉得应该从不同的病种进行分析。如果是良性肿物，目前有一种精细的操作方式——乳腺旋切术。乳腺旋切术是一种没有切口而仅有一个穿刺口的操作方式。既往，良性肿物需要开刀治疗，会给病人带来较大的创伤。但如果用乳腺旋切系统，就可以通过很小的穿刺切口，将结节或肿物取出来，这是一个较好的微创、精细的处理方式。对于较大的良性肿物，可以采用乳腺腔镜手术的方式，将切口隐藏在腋窝较隐秘的位置，这样能够减少乳房表面的手术疤痕，满足患者的美容需求。对于恶性肿瘤，也可以进行一些精细化的操作。我们可以采用腔镜技术对乳腺癌患者做乳腺的保乳手术，不过这类患者需要符合一定的保乳手术适应症。腔镜的手术方式，同样可以把切口转移到较为隐秘的地方，在给患者切除肿瘤的同时，保留完美的外观。另外，乳腺的手术方式除了保乳手术之外，对于一些切损较大的肿瘤，在手术中也可采用乳腺保乳整形的方式，采用自体周围的组织进行填补。乳腺整形手术在治疗肿瘤的同时，也保持了乳腺的良好外形。对无法做保乳手术的乳腺癌患者，在符合患者需求的情况下，采用自体组织或硅胶类的植入物进行乳房重建，在治疗肿瘤的同时，能够给患者保留完整的乳房外观，增强患者的治疗信心，也便于患者尽早回归社会。问题2：在乳房重建的填充过程中，通常需要考虑哪些因素？填充材料的选择有哪些变化和进步？
乳房重建的填充过程中，需要考虑患者的乳房垂度、大小以及对侧乳房的形态，根据患者的实际情况进行选择。
对乳房下垂严重的患者，可以做缩乳手术，甚至可以同时植入假体。如果患者的乳房是相对下垂的，可以在胸肌前填充硅胶假体。对于乳房并不下垂的患者，可以采用在胸肌后植入假体的方式。当然，对于一些乳房较大并希望用自身组织进行重建的患者，也可以采用自体组织进行重建。用自体组织重建有两种方式，一是腹直肌的带蒂皮瓣，也称为TRAM皮瓣；还有一种是DIEP皮瓣，采用腹壁穿支血管的游离皮瓣处理方式。另外还有一些手术方式，包括自体背阔肌皮瓣的填充、大网膜的填充等。这些自体组织的填充，都可以作为选择。除此之外，也有人尝试采用自体脂肪作为填充，目前，自体脂肪对于Ⅰ期重建还是有一定的困难，但是在Ⅱ期或者作为原有重建的局部矫形，是比较好的处理方式。问题3：在给乳腺癌患者应用新辅助治疗时，手术的切除范围应该如何选择？
对于在新辅助之前肿物比较大，经过新辅助治疗后肿物变小的情况，切除的范围是依据新辅助前的范围，还是新辅助后的范围？在这个问题上，业界争论比较多。目前面临的最大问题是肿瘤退缩模式的确定，它究竟是碎片化的退缩还是向心性的回缩？目前的影像手段很难准确判断是哪种退缩模式。如果是碎片状的回缩模式，在采用化疗之后切除肿物，有可能会有肿瘤组织碎片残留在身体内。由于无法在术前准确地评估退缩模式，在初始肿瘤并不是特别大时，可能会考虑应用新辅助化疗前的范围进行切除，这个是最安全的切除范围。因此，在新辅助化疗前对肿物位置进行描绘的处理是至关重要的。确定新辅助化疗前的肿物位置，并且肿物不大的情况下，即使采用自体的局部组织来进行填充，也能够完成保乳手术。但是如果原来的肿物范围相对较大，并且肿物回缩比较明显，有专家选择在原来肿物的范围跟回缩后的肿物范围之间进行类似于抽检的方式对切缘进行检测。保乳手术要求保证完整地切除肿瘤，并且切缘呈阴性，所以要尽最大的努力做到完整地切除肿瘤，并确保切缘阴性。如果在新辅助化疗前肿物比较大，但患者又有强烈的保乳要求，那么，考虑到回缩模式，如果确定可以用局部组织进行重建，就可以按照原来的切除范围进行切除，这也是比较保险的。如果原来肿物的范围非常大，无法进行自体组织的填充，切除的范围应该要考虑回缩后的范围，并且选择扩大范围的切缘检查。在化疗前肿物比较大的情况下，我们的选择也会相对谨慎。对于原来肿物较大，但经过新辅助化疗后，肿物已经变小的情况，有两种处理方式，第一种是可以进行重建，包括局部的保乳整形手术的处理，可以按照原来肿物的范围进行切除。但如果肿物回缩比较明显，且肿物比较大，这种情况下，目前有很多探索，包括选择在新辅助化疗前的范围和回缩后的范围之间取6~8个点进行抽检，如果抽检出来的组织结果是阴性的，可以考虑进行缩小范围的切除处理，但这种方式还在探索过程中。目前影像学也有相关的进展，包括采用磁共振或其他影像学技术协助医生去判断肿瘤的回缩模式。希望这些探索能够早日拿出有力的证据，可以给医生提供更多手术方式选择上的支持。问题4:在乳腺癌患者接受新辅助化疗后，关于手术切除范围的问题，您认为目前在临床实践中，哪些方法对于判断肿瘤回缩模式和指导手术切除范围提供了有帮助的信息？这个问题业界也讨论得比较多。对于新辅助化疗后的乳腺癌患者，我们究竟是根据原来的肿块范围进行切除，还是新辅助化疗之后肿物缩小的范围进行切除？这涉及肿瘤退缩模式的判定。肿瘤回缩有两种方式，一种是碎片状的回缩，另一种是向心性的回缩。但是我们目前很难判断肿瘤的回缩模式究竟属于哪种，因此给临床造成了一些困扰。我认为这种情况可以分开来看，如果肿瘤属于切除后可以通过保乳整形手术进行填充的，就按照新辅助化疗之前的肿物范围进行切除，这样是最保险的选择。但如果原来的肿物相对比较大，经过新辅助化疗后肿物又变小，这种情况下，关于肿物的切除范围要如何把握这个问题就比较难判断。如果患者有强烈的保乳意愿，可以考虑采用回缩后的模式进行切除，同时对回缩后和回缩前肿物的范围之间进行抽点检测，看是否有癌组织残留。当然，这样的处理方式并不完全可靠，业界正在探索。目前对于这种退缩模式的判断，很多影像学的专家正在做多元化的探索，我们也期待有更多影像学的判断来给医生做选择的指引。问题5：出现保乳术后复发，如何调整“二次”内分泌治疗策略？
我觉得这个问题需要分开讨论。是保乳术后的局部复发，还是保乳术后出现全身转移？局部复发的话，首选的处理方式是进行二次内分泌的手术。在内分泌的治疗方面，我们会先看原来内分泌的治疗方式，另外，患者出现疾病复发，还要进行评估：是原发性的内分泌耐药，还是继发性的内分泌耐药？如果患者中间进行了标准的内分泌治疗，一到两年后出现术后复发，这对患者来说风险还是比较高的，需要重新选择内分泌治疗方案。比如说原来用亮丙瑞林加他莫昔芬的治疗方案，还是会保留亮丙瑞林这种卵巢功能抑制剂，而对于他莫昔芬，我们会选择进行更改这种内分泌的口服药物，可以把它更改为芳香化酶抑制剂。如果说患者原来已经用了芳香化酶抑制剂，那么我们会选择不同机理的芳香化酶抑制剂，比如原来用的可能是非甾体类的芳香化酶抑制剂，就更换为甾体类的芳香化酶抑制剂；如果原来已经用了甾体类芳香化酶抑制剂，可以选择更换为雌激素受体的下调剂，比如氟维司群这类药物。如果已经全身复发转移，需要根据晚期的治疗方案来制定治疗策略。目前晚期的一线选择是CDK4/6抑制剂加内分泌的口服药物，当然，如果用原来的内分泌药物，应尽量选择不同机理的内分泌药物来替代。
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