肺癌诊疗前沿：杨拴盈教授谈新技术与方法在临床实践中的应用

在肺癌诊断与治疗领域，科技的不断创新为医学实践带来了前所未有的机遇。近期，我们有幸采访了西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任杨拴盈教授，杨教授分享了关于低剂量螺旋CT、支气管镜操作、冷冻活检等技术的见解，同时聚焦于ctDNA-MRD检测，深度挖掘了微创技术和分子残留检测的最新进展。让我们一同探索这场医学科技创新的盛宴，了解肺癌领域治疗的新面貌。

01

您比较擅长肺癌的早期诊断，请问螺旋CT的应用相比于普通CT在肺癌诊断中的影像特征及临床效果如何？

杨教授：

肺癌的早期诊断涵盖多个方面，主要包括以下几个方面：

一、临床观察：医生根据患者的病史、症状和体格检查进行临床诊断。特别是对于年龄超过40岁的吸烟者、有肺癌家族史的患者，以及存在肺部基础性疾病如肺纤维化、慢阻肺等的患者，需更加关注其症状，如刺激性干咳、痰中带血丝或咯血等。

二、化验检查：近期的研究在癌症标志物领域取得了许多进展。尽管发现了大量可能用于早期诊断的标志物，但实际应用于临床的仅有少数。目前，美国FDA批准的用于肺癌诊断的标志物大约只有10种。这些标志物的研究仍然是一个热门领域。

三、低剂量螺旋CT：低剂量螺旋CT，又称为低剂量CT，是美国通过国家肺癌筛查试验采用的一种方法。研究表明，螺旋CT能够发现早期肺癌，对于Ⅰ期肺癌的检出率可达85%。与此同时，该方法的图像质量相对较高，因此被广泛认可为一种较为有效的肺癌筛查手段。

02

您比较擅长支气管镜操作及各种镜下诊疗技术，请问经支气管镜针吸活检术和经胸壁穿刺活检相比，在肺癌诊断过程中有哪些优势？

杨教授：

肺癌的诊断主要依赖于病理学。病理学诊断分为细胞病理学和组织病理学两种。细胞病理学通过针吸穿刺，即使仅有极少数的癌细胞，也足以做出临床诊断。然而，细胞学诊断存在一些局限性，如可能有些细胞因放置时间长发生蜕变、穿刺针吸活检出现细胞挤压导致细胞变形容易认错，可能影响其阳性率和准确性。

组织病理学通过取得一块组织进行全貌观察，不仅包括实质（癌细胞）还有间质（间质细胞），相比之下，其诊断价值更大。

目前做针吸活检的方法有两种。一种是通过支气管镜，尤其是超声支气管镜。超声支气管镜理论上可以取得组织，但实际上取得的组织量有限，大部分为细胞学诊断。然而，若成功取得足够的组织，其诊断价值比较高，可用于后续的诊断，不仅可以确认是不是肺癌，同时也能够分清是鳞癌还是腺癌，是小细胞癌还是大细胞癌，甚至可以做免疫组化，进一步还可以做基因检测，对肺癌的治疗指导价值特别大。而组织病理学活检，一般都能够满足确诊条件，它不仅能够做出是不是肺癌，还能够分清组织病理学类型，也够做基因检测，覆盖肺癌诊断的全流程。

另一种方法是经胸壁穿刺，其穿刺针相对较粗，能够取得较大的组织样本。经胸壁穿刺的阳性率高，标本质量也较优秀，诊断价值非常大。基本上只要穿刺成功，都能够得出阳性结果。我们曾经有一例疑似肺癌患者，做CT导向经胸壁穿刺活检，扎了一针，因为咯血就停止了，只取出半条组织，长度大概不到1公分。但这半条组织就确诊了患者是肺腺癌，而且做了基因检测发现有EGFR 19缺失突变。

这两种情况情况来讲，经胸壁穿刺活检价值更大，但同时损伤也大，风险也大。因此在临床上，我们更多的喜欢用支气管镜针吸活检，如果不行，再考虑经胸壁穿刺活检。

03

近年来，肺癌诊断领域涌现出一些新的方法，如冷冻活检等。您认为这些新方法相较于传统诊断手段，在肺癌诊断中有哪些优势？

杨教授：

冷冻肺活检是用冷冻探头通过支气管镜进行肺活检的方法，主要适用于周围性肺癌，甚至是肺炎性肺癌。与其他方法相比，它取得的组织块较大，组织质量较好，通常表现出较高的确诊率。

我们有一例37岁的男性患者，咳嗽7个多月，反复做CT发现两肺上都有阴影，像炎症，排除不了隐源性机化性肺炎等，也排除不了肺癌。按炎症治疗无效，辗转了几个医院，通过常规支气管镜都没有确诊，后来到我们医院也做了一次常规支气管镜，还是没有定下来。第二次我们就给他做冷冻肺活检，冷冻探头伸进去，在影像学提示的病变部位冷冻（根据探头的大小冷却3-5秒），冷冻以后把探头往外抽，撕裂组织，取得较大组织块，最终确诊为肺腺癌，KRAS突变阳性，粘液性腺癌。

冷冻肺活检的缺点是暴力撕裂，容易出现出血、大咯血和气胸（尤其是周围性病变患者）等并发症。在做冷冻肺活检时，一般要做好患者大出血的准备，要给患者病变部位预置一个止血球囊，一旦发现出血现象，马上把球囊打起来，压住出血的部位止血，是比较安全的。建议在硬镜下进行，软镜也可以冷冻，但硬镜安全性更好。冷冻活检出现气胸一般来讲比较好处理，大咯血是最危险的，一定要预置球囊。另外操作者的经验也很重要，冷冻的时间不能过长，冷冻探头不能过粗，这样就不容易出现这些并发症。

除冷冻肺活检外，另一种近年兴起的方法是纵膈淋巴结开窗活检，适用于肺癌患者伴有纵膈淋巴结肿大、淋巴结转移的情况。平时对纵膈淋巴结肿大的肺癌患者，主要用超声支气管镜，超声支气管镜是一个好方法，很安全，但它的缺点是取的细胞数通常较少，诊断的阳性率低，确认为癌组织后要通过免疫组化分型或者需要做基因检测时，标本不够用。而纵隔开窗取淋巴结活检是把纵隔切一个小口，把活检钳伸进去，钳取组织块。用组织来做诊断，阳性率就高，而且也足够进行分型和下一步基因检测。

现在我们也开展纵隔开窗冷冻活检，把冷冻探头伸到淋巴结里面，然后把组织冷冻后撕裂下来，这样的标本质量更高。

04

肺结节多学科微创诊疗经支气管肺活检时要注意什么，具体如何操作？

杨教授：

小结节（一公分以下的结节）的诊断是目前肺癌诊断领域的难点之一。针对小结节的诊断，主要有两类方法：一是经支气管镜途径，二是通过胸壁穿刺的方法。一般来讲，提倡经自然腔道也就是通过支气管镜的方法来诊断小结节。因为通过穿刺的方法，它是非自然腔道，可能产生一些并发症，再加上穿刺本身容易出现气胸、出血等，并发症相对来讲多一些，最关键的是穿刺可能导致针道转移。

在支气管镜诊断中，镜像超声支气管镜，即小超，是常用的工具。通过小超结合磁导航、虚拟导航等技术，联合应用可以提高对小结节的诊断率。常见的并发症主要包括气胸和出血，其中出血一般是小量出血，大部分情况下不需要特殊处理，而气胸的患者可能需要进行闭式引流。

在进行支气管镜检查时，有几个关键点需要注意。首先，看好影像；其次，合理规划路径；第三，操作医生需要熟练掌握技术，熟练的医生通常能够获得更高的阳性率且并发症较少；最后，在完成检查后，及时处理和固定活检标本，有助于提高阳性率。

05

近年来，ctDNA-MRD检测的临床应用备受关注，作为一种可能改变癌症诊断治疗模式的新兴手段，您认为MRD检测在肺癌的临床应用中有哪些优势和局限性？

杨教授：

MRD在肿瘤治疗中有三种情况。首先是微小残留病灶，在早期主要应用于血液肿瘤，是一个肿瘤标志物。MRD阳性结果通常与不良预后、术后易复发和转移以及较短的生存时间相关，而阴性结果则与较好的预后相关。其次是分子残留病灶，其价值与微小残留病灶相似。第三种是可测量病灶，采用NGS方法进行检测，但在肺癌中应用相对较少，主要的应用是前两种情况。

MRD对肿瘤治疗具有重要价值，今后可能越来越有前景，特别是在肺癌和结直肠癌中已经得到了公认，并有相应的指南。我国在21年举办了第十八届肺癌高峰论坛，也制定了一个专家共识，提倡做MRD检测。MRD检测的阳性结果与易复发、易转移相关，而阴性结果与无事件生存期（EFS）延长相关，MRD阳性与阴性患者的EFS的差异相当大，至少有十几个月。相比于传统影像学，MRD检测的优势在于更早发现，至少比影像学提前几个月。

目前，MRD主要应用于肺癌患者，术前进行MRD检测，阴性的患者复发的可能性就比较小，所以术前要检测。术后一个月做一次检测，如果结果还是阴性，则每3到6个月进行一次检测。此外，关于MRD的检测情况有一种新的说法，就是药物假期，即患者经过一段时间的治疗后MRD由阳性转为阴性，有些患者可以进入观察期，但具体的药物假期时间尚未得到公认，需要定期复查以监测是否发生复发，复发再进行治疗。

在医学实践中，我们的科室也在进行MRD检测，特别是对于术后患者和接受内科治疗的患者。在内科治疗后，有些患者副作用较明显，不能耐受的情况下，建议在停药后进行一次基线MRD检测，然后每3到6个月进行一次检测，以决定恢复治疗的时间。 

06

请简要谈谈您所在科室的主要特色有哪些?

杨教授：

首先，我们科室目前的患者大概有60%-70%是肺癌患者，经过诊断后早期可以手术的患者，我们通常会将其交给外科进行治疗。而对于一些Ⅲ期患者，我们采用MDD（多学科讨论）的方式，汇聚呼吸科、胸外科、肿瘤科、影像科、病理科等多个专业的医生共同讨论治疗方案。讨论的内容包括是否立即手术，是否需要进行新辅助治疗，是否需要补充放疗，以及何时进行放疗等问题。

其次，由于肺癌患者多，我们肺癌组的大夫也多，专家也多，经常组织各种学术会议。

最后，注重规范化治疗。例如，根据相关研究的结果，对于Ⅲ期不可切除的患者，我们尽量推行同步放化疗，并随后使用度伐利尤单抗进行维持治疗。在中国，同步放化疗的比例相对较低，大概只有20%，而美国有60-70%。但实践表明，同步放化疗的副作用并没有想象中大。不过也仍需注意，在治疗后期，同步放化疗后还要再加免疫治疗，一些患者可能会出现免疫相关性肺炎，这需要特别关注。我们近年来在免疫相关性肺癌方面积累了丰富的经验。

指导专家：杨拴盈教授   编辑：小小熊

素材来源：江苏先声医学诊断有限公司