马士辉教授 | 浅谈乳腺癌治疗的多元选择

当今乳腺癌的治疗领域，针对不同患者的不同情况，各种创新手术和治疗策略不断涌现。保乳手术、腔镜技术以及内分泌治疗成为备受关注的焦点。近日，我们有幸采访到中山市人民医院乳腺中心一区的负责人马士辉教授。马教授将与大家分享这些治疗方式的独特优势和创新之处，以及对患者康复和生存率的积极影响。随着科技的不断进步，新型药物的涌现以及个体化治疗策略的制定，乳腺癌患者将迎来更有希望的治疗前景。

问题1：在当前乳腺癌治疗领域，保乳手术备受瞩目，相对于传统手术方式，该手术有哪些独特的优势和创新之处？

马教授：

目前，乳腺癌的手术治疗主要包括三种方式：保乳手术、乳房全切手术，以及乳腺全切后的乳房重建手术。乳腺保乳手术相对于其他两种方式有其独特的优势和特点。保乳手术不仅能够实现较好的局部肿瘤控制，保证患者较完好的乳房形态，同时在治疗效果上可达到传统手术的同等水平。值得注意的是，目前保乳手术在全国各大单位都开展很多，已经相对成熟，使用肿瘤整形技术及乳腺保乳手术后，外形基本上可以与没有手术前相媲美。

问题2：在选择腔镜技术进行乳腺癌术后重建方面，您认为其技术上的优势是什么？相对于其他重建方法，腔镜乳腺癌术后重建对患者的康复和生活质量有何积极的影响？

马教授：

近年来，腔镜技术在乳腺癌术后重建得到了广泛推广和应用。这一技术在乳腺癌术后重建中具有独特的优势。首先，腔镜技术的切口通常选择相对隐蔽的部位，如腋窝，使得手术完成后乳房表面几乎没有明显疤痕，从而达到良好的美容效果。其次，通过腔镜技术进行乳腺癌术后重建，患者的住院时间和伤口恢复时间明显缩短。在我们科过去的3年里，进行了大量腔镜技术下的乳腺癌术后重建，这部分患者通常在一周左右就能够顺利出院，并且患者对外形和皮肤伤口方面都表现出很高的满意度。

由于腔镜技术的这些优势，患者术后康复速度较快。此外，对患者身体和心理的打击也降到了最低，可以说我们在腔镜技术下的乳腺癌术后重建在促进患者康复和提升生活质量方面起到了全面的促进作用。

问题3：在乳腺癌的内分泌治疗中，近年来是否有新的药物或治疗策略取得显著的进展？相较于其他治疗方式，您认为内分泌治疗在维持乳腺癌患者的长期生存和提高生活质量方面是否有明显的提升？

马教授：

内分泌治疗在乳腺癌的综合治疗中扮演着极为重要的角色，近年来有很多新的药物取得了很大的进展，比如说卵巢功能去势的药物如亮丙瑞林等。在中高危患者中，卵巢功能去势药物联合内分泌治疗能够显著改善患者的预后。在最近三四年，也出现了另一种内分泌靶向治疗药物，如常用的CDK4/6抑制剂，也开始应用于一些中高危患者，使用内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂后，患者的无病生存率明显提高。与其他综合治疗手段，如化疗和靶向治疗相比，内分泌治疗有其优势之处，其主要优点在于不仅能够取得较好的治疗效果，而且对患者的生活质量影响较小。

问题4：针对HER2阳性的乳腺癌患者，您是如何个性化选择治疗方案的？在当前的治疗中，是否有一些针对HER2阳性乳腺癌的创新型治疗策略值得关注？

马教授：

HER2阳性类型的乳腺癌属于相对特殊的亚型，因此在对待这一亚型的患者时，我们需要特别关注个体化的原则。对于肿块较大、淋巴结有转移的患者，我们通常首先选择新辅助治疗。通过新辅助手术治疗后，评估是否能够达到病理完全缓解，然后再制定后续的治疗方案。如果没有达到病理完全缓解，可能需要考虑换用其他靶向药物进行强化治疗。对于HER2阳性、肿块较小、淋巴结无转移的患者，我们可以直接选择手术治疗。手术后，根据病理结果再制定辅助治疗方案。

总体而言，类似于三阴性乳腺癌，HER2阳性乳腺癌也需要制定个体化的治疗方案。针对HER2阳性乳腺癌，一些创新型药物不断涌现。这些药物的适应症在早期和晚期可能有所不同。例如，对于经过新辅助治疗后达到病理完全缓解的早期乳腺癌患者，可以按照原始治疗方案进行治疗，而对于未达到病理完全缓解的早期乳腺癌患者，可能需要考虑使用一些如TDM-1等的靶向强化治疗。

对于晚期HER2阳性乳腺癌患者，目前最受关注的创新药物之一是T-DXd，即DS-8201。这种药物在全球范围内被认为是一种突破性的药物，极大地改变了HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略。

问题5：根据ASCO-CAP指南的最新更新，对于HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-乳腺癌患者，应在病理报告中添加注脚，指出这些患者可能有机会接受针对HER2低表达的相关治疗。您认为这一指南的更新对于乳腺癌患者的诊治和选择有何影响？

马教授：

目前，ASCO指南提出了对于HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-的患者，在病理报告中加入相应提示的建议。这一做法的目的是为患者提供更多治疗选择。出现这样的提示是因为针对HER2低表达的患者，存在一种较为有效的药物，即ADC（Antibody-Drug Conjugate）。

ADC药物是针对HER2低表达患者的一种重要治疗手段。HER2低表达是指HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-，包括Luminal型患者以及部分三阴性患者。特别是在晚期乳腺癌患者已经接受过其他药物治疗但效果不佳的情况下，ADC药物仍然可以展现出较好的疗效。

问题6：激素受体阳性乳腺癌的发病机制涉及雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的调控，这两者在乳腺癌生长发展中扮演着什么关键角色，有什么重要的临床特点？

马教授：

激素受体阳性的乳腺癌患者在临床中占据了大约60%到70%的比例。这一类患者的特点是其乳腺癌细胞表达雌激素或孕激素受体为阳性。在治疗过程中，主要采用的策略是通过拮抗雌激素受体或孕激素受体的作用，或者是降低体内雌激素水平，以达到降低乳腺癌复发和转移风险的目的。

问题7：在绝经前HR+乳腺癌治疗中，您认为哪些患者可以从卵巢功能抑制（OFS）中获益？是否存在特定的临床或分子特征可以用于筛选适合接受OFS治疗的患者？这种方案在绝经前HR+乳腺癌治疗中的应用前景如何？

马教授：

在绝经前，激素受体阳性的乳腺癌患者内分泌治疗显得尤为重要。那么哪些患者需要做卵巢功能去势呢？国际上著名的SOFT和TEXT研究改变了临床实践的探讨。在临床中，绝经前中高危患者使用OFS后效果显著改善。哪些是属于中危和高危患者呢？如肿块较大、存在淋巴结转移、或有脉管癌栓等高危因素的患者，这些指标都是临床上判断患者复发、转移风险的因素。

患者是否需要使用OFS，通常根据多个因素进行综合判断，包括患者的年龄、肿瘤大小、淋巴结状态，以及化疗后患者是否处于闭经状态等。专业工具如STEPP程序也可用于辅助判断。对于绝经前激素受体阳性的患者使用OFS的前景，个人认为前景还是比较广阔的，因为相对年轻的患者追求更长的寿命和更高的生活质量。通过OFS联合内分泌治疗，这一类患者可以取得较好的治疗效果，因此，中高危患者在临床上往往倾向于选择卵巢去势的方案。

指导专家：马士辉教授   编辑：小小熊

素材来源：上海丽珠制药有限公司