肺癌治疗中医视角：马红霞教授谈肺癌的全程管理与个体化治疗

当今医学技术飞速发展，肺癌的治疗已不再是手术、放疗、化疗、中医治疗“各自为战”，已迈入中西医结合，综合多种治疗方法，实现对肺癌的精准、个体化治疗的时代。在本次采访中，我们有幸采访了新疆医科大学附属中医医院呼吸一科副主任马红霞教授，马教授将深入探讨个体化治疗时代下肺癌患者诊治的关键议题，从中西医结合在全程管理中的优势到基因检测的必要性，再到中医在磨玻璃结节影处理的独特优势。让我们一同走进中医的世界，探寻肺癌治疗的新启示。

问题1：肺癌患者的全程管理一直是临床关注的重点，请问肺癌患者全程管理包含哪些内容？其中中西医结合领域的应用有什么优势？

马教授：

身为专科医生，我们对于“全程管理”的概念并不陌生。我们学习过靶向药物的全程管理、免疫治疗的全程管理，以及肺癌患者放疗的全程管理，甚至我们还有针对鳞癌和腺癌患者的全程管理计划。

然而，我们要明确，肺癌患者的全程管理不仅仅是特定治疗阶段的治疗，例如仅仅将服用靶向药物EGFR-TKI阶段称之为全程管理是片面的。肺癌患者的全程管理涵盖了从患者初始诊断开始的整个治疗过程，包括每一次药物调整、再检测、再活检，以及出现并发症，一直到患者需要抢救或者是最终患者离世。只有这样一个完整的过程，才能称之为肺癌患者的全程管理，也能使患者得到更全面的治疗。

中西医结合治疗在肺癌的诊疗中扮演着极其重要的角色。大家对中医并不陌生，尤其是在过去的三年抗疫中，中医作为国粹展现了其卓越的疗效。从中医的角度来看，每位肺癌患者都有不同的体质，可能是气虚、血虚，或者是痰瘀互结。中医对于肺癌患者的治疗要求个体化，个体化治疗也是中医“辨证论治”中的一个关键环节。在肺癌治疗领域，TKI治疗体现了“同病异治”和“异病同治”这两个概念。例如，很多瘤肿中都有NTRK基因，因此不同的肿瘤可以使用相同的靶向药；或者在同一种肺癌中发现不同的基因突变，也体现了“同病异治”的理念，同样是晚期肺腺癌患者，不同的基因突变可以应用不同的靶向药物。“同病异治”和“异病同治”的概念最早由中医提出，现在也广泛应用于西医治疗中，因此在肺癌治疗领域，中西医结合的优势互补，被认为是最优的治疗方案。

在肺癌的诊疗过程中，如果患者身体较虚弱，可以从中医补气补血的角度进行药物干预，目的是提高患者的生活质量，改善患者的精气神。中医药在肺癌治疗方面有得天独厚的优势，尤其在患者的饮食和情志方面，都需要中医药的参与。中药本身就是药食同源的材料，常见的生姜、大米、花生等都是中药原料。对于气血虚亏的患者，可以采用相应的食疗方案进行调理。在情志方面，喜怒忧思悲恐惊等情志过激会给患者带来负面影响，中药有相应的调整或治疗方法。此外，中药还可以减轻化疗、放疗或靶向药物的毒副反应。从饮食和情志的角度治疗更类似于干预患者肿瘤免疫微环境，改善免疫细胞的活跃程度，以提高治疗方案的疗效。

很多患者确诊肺癌后情志不舒、闷闷不乐，长期处于抑郁情绪，将会负面影响治疗疗效，即使使用优选的一线治疗方案，疗效也可能不佳。而中药在此能发挥它的优势，从疏肝理气入手，改善患者的情志，同时补气补血，最终治疗目的是“正气存内，邪不可干”。总的来说，中西医结合治疗是肺癌患者的优选方案。

问题2：肿瘤的治疗，已从传统的放化疗逐步发展到精准治疗或个体化治疗阶段。基因检测是精准治疗的基础，且随着技术发展和测序成本的下降，其应用场景也愈加广泛。请您简要谈谈对晚期NSCLC患者进行基因检测的意义。

马教授：

晚期非小细胞肺癌患者确诊以后，我们与患者或其家属沟通病情时，一定会谈到一个问题，即基因检测。

基因检测在肺癌治疗过程中非常重要，对于肺癌患者，尤其是晚期肺癌的治疗，就犹如打仗，首先要讲究策略和排兵布阵。晚期非小细胞肺癌治疗可选择的方案有很多，如化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗、中医中药治疗以及局部的各种治疗等，若想延长患者生存期，则需要在患者不同的时期选择最合适的治疗方案。

此外，基因检测就如打仗中的“兵马未动，粮草先行”，对于肺癌患者来说，就需要“治疗未动，检测先行”。为什么说“检测先行”呢？例如靶向药物，市面上有各种各样的“替尼”药物，不做基因检测的话就无法确定哪种“替尼”适合哪个患者。只有相对准确的检测结果给到临床医生时，医生才能够精准“布局”这场关于肺癌的“狙击战”，能够清楚用哪种方案能更好地控制肿瘤。因此，基因检测是非常重要的。

有些患者确诊肺癌后会通过网络查找各种资料，恨不得把各种能用的药物都用上，有病急乱投医的倾向，经常花冤枉钱。这时候就应该提醒患者把钱花在刀刃上，要做的第一步就是基因检测，做到“治疗未动，检测先行”。

问题3：随着CT的广泛应用，肺结节检出率越来越高，很多人“谈结节色变”，认为肺结节是肺瘤的前兆。请您介绍一下肺部小结节良恶性的判断流程和依据，中医方面是否有更好的干预方式？

马教授：

新冠疫情后，肺部小结节越来越受关注，大量肺部CT检查发现了许多肺部小结节，而对于肺部小结节良恶性的判断，也是近两三年来非常热门的话题。以前主要依靠肺部高分辨CT来判断肺部小结节的良恶性，特别是对于直径小于8mm的小结节，可以观察结节的密度是磨玻璃影或实性影、结节边界是否清晰，是否有毛刺、是否有血管穿入征、空泡征等来进行评估。

然而，仅依靠CT检查进行判断可能会存在误差，因此我们需要其他手段来辅助判断，例如一些专家提到的PET-CT，对于直径超过1cm的实性结节，使用PET-CT可能有意义，但是对于磨玻璃结节影，特别是小于8mm的结节，PET-CT的灵敏度远不能满足临床需求。因此，如今我们常常使用人工智能分析来辅助判断肺部小结节，它可以为临床医生提供更多关于小结节的信息，包括密度和体积变化，并生成三维图像。例如，如果一个单纯的磨玻璃影大小不变，但密度逐渐增加，这也可能表明结节向恶性转化。

除此之外，血检作为近年来较热门的肺部小结节判定方法，逐渐进入临床视野当中并被大家熟知，血液循环染色体异常细胞（CAC）的检测是近年比较热门的无创检测。血液检测的优点是标本均质、容易获得且可重复检测。CAC作为一个新型标记物，近年被越来越多地运用在了临床实践当中，它有标准的Cut Off值，在取值范围内可根据结果判读结节是否有恶变倾向，若有则会建议患者进一步采取其他措施以明确肺部小结节性质。

当然，无论是影像学还是人工智能分析，亦或是血液新型标志物CAC的检测，最终确诊肺部小结节仍离不开病理检测，它仍然是目前检测的金标准。我们现在拥有了更多的检测手段，最终需要综合利用高分辨CT、血液CAC的检测、人工智能分析以及临床医生的经验来进行肺部小结节的判断。通过这样的综合筛查，既可以减少误诊，又可以避免对患者造成额外的创伤。完成上述步骤后，我们才可为患者提供合理的建议，确定是否需要进行有创操作。因此，肺部小结节需要谨慎地、结合多种方法来进行判定。

问题4：您认为在肺部磨玻璃结节影的处理，中医有什么优势？        

马教授：

肺部的磨玻璃结节影，尤其是小于8mm的情况，大多数医生会建议进行观察。小于8mm的结节发展成为肺癌，通常会经历一系列阶段，包括不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌，最终发展为典型的浸润性腺癌。这一过程相当漫长，尤其是从不典型腺瘤样增生到原位癌的阶段。在这一过程中，尤其是不典型腺瘤样增生患者在观察等待时常常感到焦虑和困扰。

中医在这方面有其优势，中医早已认识到患者的焦虑、抑郁和疲惫状态与结节存在密切关系，尤其是女性患者。如果我们进一步询问患者的病史，我们会发现这类女性往往气机不顺，易患焦虑体质。此外，还有一类年轻女性在年轻时贪凉，喜欢吃凉的东西，中医讲“阳能化气，阴能成形”。例如，当一桶没有结成冰的水倒在地面上时，它是无形的，但当温度降到0度以下结冰，它就变得有形了。中医将这种降温视为“阴寒之邪”，也是中医认为结节形成的其中一个原因。

因此，在不典型腺瘤样增生阶段，我们会根据患者的不同病因和体质进行中医辨证论治。例如，对于气机不调、阴寒凝滞或痰瘀互结等情况，会有不同的治疗方法。这类似于种子土壤学说，身体内已经存在一颗种子，我们无法消灭它，但我们可以调节土壤即生长环境，以阻止这颗种子发芽生长，而结节的生长取决于身体所提供的环境。所以，中医最大的优势在于“治未病”，“不治已病治未病”是中医上工的表现。我们可以使用中医药改善患者体内的微环境，抑制不典型腺瘤样增生及其进一步发展，使其不至于演变为恶性肿瘤。这也是中医中药在处理肺部小结节，尤其是磨玻璃样小结节方面的突出优势。

我们中医院呼吸科专门成立了肺小结节门诊，每年就诊患者数量大，我们也进行了这一方面相关的科研研究，现也在研发专门针对肺小结节的院内制剂，希望各位感兴趣的观众能够与我们联系。

(关注呼吸，关注健康，关注马医生）

指导专家：马红霞教授   编辑：小小熊

素材来源：江苏先声医学诊断有限公司