9、讨论
(1)需要发展强迫症的认知行为治疗
强迫症历来被认为是难治的疾病,药物治疗只对部分患者有效,大约近60%的患者症状减轻,但以后仍会出现症状反复。传统心理分析的效果未能获得证实。1971年Rachman提出了治疗OCD的预设反应阻止的暴露法(Exposure with response prevention, ERP),现已成为治疗OCD的经典方法。1980年Marks等对40例OCD进行氯米帕明和行为治疗对照研究,结果显示,氯米帕明改善强迫症状与情绪,行为治疗能明显改善强迫行为,但对心境作用不明显。1985年Foa等报告用反应预防暴露法(ERP)治疗OCD200例,65%-75%获得改善,随访时仍良好。1988年Salkovskis开始了对OCD的认知行为治疗研究,Emmelkamp和Beens(1991)比较理性情绪行为疗法(REBT)和反应预防暴露法,发现两者对OCD均有效。1998年Hohagen等比较氟伏沙明+行为治疗和安慰剂+行为治疗对OCD疗效,[60例,9周双盲对照,氟伏沙明(兰释)300mg/日],前者好转率88%,后者60%,表明OCD行为治疗改善也能达到60%,和药物治疗的疗效相等,药物联用行为治疗则增加了行为治疗效果。1998年Rachman指出,ERP对大多数OCD患者至少是中等有效的,但在引入认知分析之前,行为技术还不能认为是充分有效的,在导入认知分析和程序后取得的初步结果是令人鼓舞的(Salkovskis & Kirk,1997),认知行为治疗(CBT)扩大了治疗OCD的范围,增强了治疗的力度。大部分接受并依从CBT的患者,在完成治疗后90%有效。我认为,OCD需要认知行为治疗,有下列理由:
①强迫症本质上是心理障碍,表现为认知和行为的障碍,药物治疗只对约60%的患者有效,约40%的患者疗效不佳,且有效的患者只是症状减轻,其后仍易复燃。
②有些患者不适应药物治疗,或因药物的不良反应而中断治疗。
③认知行为治疗有良好疗效,已经获得充分的证据支持。
④CBT能帮助患者加深对OCD的理解和洞察,增强患者应对OCD的能力,促进其心理发展与成长。
据我的临床观察,OCD的认知行为治疗还有改进发展的余地:
①受单纯生物医学模式影响,OCD患者和临床医师都看重药物治疗,对心理治疗有较多忽视。患者和医师对心理治疗多采取消极态度,研究显示,OCD患者对认知行为治疗也有25%不依从,而临床医师“不依从”(指不做CBT者)高达85%,在我看来,改变患者与医师的消极态度,对CBT抱有热切的期望,增加患者对治疗的依从性,相信能提高CBT的疗效。因此,我强调患者要有自救的态度,“决心自救,你就站到了康复之路的起点”,这样就造成一种态势,医患密切协作共同完成全程治疗。
②OCD患者的认知障碍需要处理,虽然1985年Beck不推荐将CBT用于OCD患者,这可能是因为OCD患者常有僵化的思维模式,非常固执,不易改变。如果医师对CBT运用不当,认知方法使用肤浅或错误,可能形成医患冲突。但是,我们的临床观察表明,OCD患者存在明显的认知歪曲,对危险的过度夸大、绝对性思考方式和强制性生活哲学是其认知图式的核心,所以,我认为可以在“反应预防暴露法”基础上加入认知治疗成分,并在治疗过程的前、中、后注意识别和矫正其认知歪曲,而在同患者探讨认知问题时,治疗师则需注意避免认知技术误用,特别要避免说教,切忌把自己的观点强加于患者,那么,OCD患者的CBT获得治疗成功是可以期待的。
(2)强迫症认知行为治疗失败的可能原因
除了前述患者态度消极,依从性缺乏外,还有下列的可能原因:
①暴露不充分。患者对要暴露的事物或情境有强烈的恐惧,不敢面对,或暴露时间过短,倾向立即回避,其家属迁就患者的回避愿望,不了解暴露的治疗意义,阻止患者接触需要暴露的事物。
②没有事先做好周密的反应阻止。OCD患者的仪式化强迫行为是患者对其焦虑性强迫思维、强迫想象所采取的行为反应,患者是为了减轻其焦虑、恐惧立即采取的,可以形成复杂的行为仪式,由于减轻焦虑痛苦的“负强化”(相当于撤除“惩罚”)作用会导致这种强迫症状增多,形成恶性循环。如果不打破这种恶性循环,对其仪式化强迫行为阻止暴露的认识不足,将导致治疗失败。由于强迫行为反应可能多样,并且有多种回避方式,因此,治疗师要深入了解患者对焦虑性强迫观念、想象采取了哪些反应,并向患者说明反应阻止的重要意义,同患者讨论反应阻止的方法,并且力求预设周密的反应阻止的计划。
③没有认识和处理“隐匿的精神仪式”。“隐匿的精神仪式”不易识别,但它也是减轻焦虑的反应方式,必须设法阻止,否则,也会导致治疗失败。还要注意患者反复寻求保证也是一种缓和焦虑的“中性化”行为,同样要纳入反应阻止。
④治疗师对患者的认知和行为进行简单化的说教与批评,限入“对或错”的争论;或简单地要求“患者自己控制”,而患者觉得控制不了,反而增加了患者的焦虑,以致中断治疗。
思考题
1.强迫症患者的临床评估有哪些要点?
2.对强迫症患者做认知行为分析时要注意哪三种成分?
3.治疗强迫症患者运用反应预防暴露法有哪些要点?导入认知方法有哪些理由?
4.强迫症患者认知行为治疗失败的可能原因有哪些?
徐俊冕,男,教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院(原上海医科大学)中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任,精神病学和精神卫生学硕士研究生导师,享受国务院特殊津贴。
徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践,在上海市综合医院开设第一家心理门诊,是国内最早从事认知心理治疗的学者之一,首创中医药治疗儿童多动症,获上海市西医学习中医优秀论文奖,率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病,获上海精神医学科技进步奖,"抑郁症的治疗项目"获培林临床医疗成果奖,《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖,主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖,2000年7月15日香港现代医学研究中心授予"紫荆花杰出医学成就奖"。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发"医学心理学科贡献奖"。
主要专业特长:擅长心理治疗和心理咨询,在行为医学和心身医学方面也有较多研究。
暴露反应阻断技术(上) 视频来源:www.youtube.com/c/toddgrande 晚晴之云
版权所属:Dr.Todd L. Grande
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