麦门冬汤治疗咳嗽
主诊：吴灿 整理：刘书蔓
姓名：黎某某，男，1岁11个月，病历号11374321，就诊日期：2021-01-27
主诉：咳嗽4天
现病史：睡前咳厉害，无鼻塞流涕，纳常，大便恶臭，汗出常，睡眠闹腾，舌淡，薄白苔。
查体：双肺呼吸音清，咽喉—。
证型：少阳阳明合病
处方：小柴胡汤加味
北柴胡9g、法半夏12g、黄芩3g、生姜6g、
炙甘草6g、五味子6g、枳壳3g、生石膏20g
用量：3剂，免煎，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。
刘体会：患儿无鼻塞流涕，无汗出恶风，无发热等表证；大便恶臭考虑里热：病邪既不在表，又未完全入里，介于表里之间，考虑为少阳病，先用柴胡类方以和解少阳，加生石膏清阳明里热。
2021-01-30 二诊：服药无效果，仍睡前咳明显，阵发性干咳，大便恶臭稍有改善，舌质同前。
处方：麦门冬汤
麦冬63g、法半夏9g、大枣18g、党参6g、
山药9g、炙甘草6g
用量：3剂，免煎，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。
刘体会：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”患者大便恶臭，为热证，仍咳嗽明显，考虑为肺阴亏虚，虚火上沿，火热夹饮上逆而喘，予麦门冬汤降逆止咳。
2021-02-02三诊：大效，咳嗽明显减轻，大便稍稀，日2次，睡眠好转，舌淡红，薄白苔。
处方：小建中汤
芍药20g、桂枝8g、甘草6g、大枣15g、生姜15g
用量：7天 剂，免煎，自备麦芽糖，每次加一汤勺。一日2次，一次1/2剂，开水冲服。
回访：咳嗽已，纳食好转，二便正常。
刘体会：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤。”“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢烦疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”大便稍稀为里有虚寒，予小建中汤补气健脾祛寒。
吴按：本案首诊无表证，大便恶臭考虑里热明显，亦可能是食积导致，若单纯用攻下法，恐病浅药重，故予小柴胡加生石膏汤加味，和解少阳兼清阳明里热。但是，服药无效，说明未能方证对应。二诊时，六经层面排除半表半里少阳病，主要从里证考虑，里热是比较确切，但是有没有水饮或者里虚寒证，因为是婴幼儿还真不好判断。因此，只能从症状特点考虑，睡前咳，阵发性干咳明显，空咳，考虑予麦门冬汤，具体相关方证之间的鉴别详见下文。
本人最初对麦门冬汤的认识是始于《汉方诊疗三十年》，日本汉方家大塚敬节先生在其著中用本方治疗妊娠咳嗽、咽喉干燥失声的患者、主诉头面轰热和咽喉堵塞感的青年。他认为：麦门冬汤以大逆上气、咽喉不利为应用指征。有降泻上逆之气的效果，所以逆气上冲的症状得以消除，咽喉部异物感亦愈。本书中收集的验案不多，对麦门冬汤方证的解读亦不够全面立体。
今年初有幸阅读龙野一雄的相关论著后，方觉豁然开朗，相见恨晚的感觉。下面节选王宁元教授翻译的日本汉方家龙野一雄专著《汉方入门讲座 急性支气管炎》
咳嗽的主要治疗方法列表如下：
咳嗽
湿性咳嗽
有喘息倾向
小青龙汤
痰多
痰不能轻易咯出
小柴胡汤
痰粘不易断，咳嗽，胸腔震荡疼痛
小陷胸汤
连续不停地咳嗽
苓甘姜味辛汤
干性咳嗽
轻咳，咽部不适者
半夏厚朴汤
痰少
剧烈咳嗽致颜面红赤，连续咳嗽
麦门冬汤
龙野一雄先生进一步归纳列举其要点如下：
有残留发热症状时，可使用小青龙汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等，其中有胃肠道症状者宜使用柴胡剂。
强烈咳嗽者，可使用小陷胸汤、麦门冬汤、苓甘姜味辛汤。其中实证者小陷胸汤，咯痰粘稠不尽，咳嗽时震荡牵扯胸部。轻度虚证，干咳空咳者麦门冬汤，虚证为湿咳者苓甘姜味辛汤。
轻咳者柴胡剂、半夏厚朴汤。
痰稀薄量多小青龙汤、苓甘姜味辛汤、半夏厚朴汤。
痰稀薄量少者柴胡桂枝干姜汤、麦门冬汤。
浓痰者小柴胡汤、小陷胸汤。
咯痰粘稠不易断者小柴胡汤、小陷胸汤。
脉浮者小青龙汤、柴胡桂枝汤、小陷胸汤、麦门冬汤。脉沉者柴胡桂枝干姜汤、苓甘姜味辛汤、半夏厚朴汤。等等......（详细内容请参考相关书籍）
记得本人曾治一位初中生，反复咳嗽，多方治疗无效，后根据剑突下压痛等，给予小陷胸汤，效佳。该患者除剑突下压痛外，还有咳嗽胸腔震荡疼痛，与龙野一雄先生临床观察完全吻合，真的是要“勤读书”，学习前人经验，可以少走许多弯路！
龙野一雄先生书中记载，皆经过临床验证，朴实无华。若在胡老六经八纲理论指导下，活学活用，定能进一步提高临床疗效。对于麦门冬汤，个人觉得千万不要拘泥于肺阴虚，而是六经归属于阳明太阴合病，其症状特点是“大”逆上气，咽喉不利，也不一定是“火”逆上气。
以上为本人临证案例，虽有瑕疵，但求其真，不求其全。本案由跟师实习医生刘书蔓整理，文中记录其学习体会，以鼓励其继续深入学习胡老学术思想。
方证是一辈子的功夫！常有昨是今非之感！望各位同道不吝赐教！
胡希恕经方医学琼海传承基地
2021年3月7日星期日
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