如何降“脂”话“他汀”

　　郑平，解放军第306医院，航天城临床部

　　临床上，经常遇到这样的问题：“医生，我的低密度脂蛋白胆固醇已经是1点几了，他汀药还吃吗？”、“我的胆固醇以甘油三酯增高为主，为什么还要吃他汀类药”、“我的高密度脂蛋白胆固醇偏低，怎么办啊？”、“我的血脂偏高，但是没有其他疾病，我应该服用降脂药吗？”等等。有关血脂的问题经常困扰着患者，血脂治疗的观念也在不断更新。我们就此做一番说明，聊一聊如何降脂及他汀类药物的使用。

　　

　　2013年美国心脏病学会（ACC）及心脏协会（AHA）颁布了《2013版胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》，结合2014年5月31日美国脂质学会（NLA）颁布的以患者为中心的血脂异常管理建议（草案）PART2及我国实际情况，目前降脂治疗的要点如下：

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　　一、强调改善生活方式为基石。

　　二、不再推荐降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的靶目标值，而是确定4组需要他汀类药治疗的人群及血脂降低幅度：①ASCVD患者：ASCVD包括急性冠状动脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉或其他动脉再血管化、卒中、短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性周围动脉疾病。年龄<75岁，无他汀类药物治疗禁忌，在健康生活基础上启用强化他汀类药物治疗；如果年龄≥75岁，或有禁忌，或有药物相互作用影响安全性，或有他汀类药不耐受病史，考虑中等强度的他汀类药物治疗；②原发性LDL-C升高≥190 mg/dl（4.9 mmol/l），年龄≥21岁者，需要强化的他汀治疗；③无ASCVD的糖尿病，年龄在40~75岁之间，LDL-C在70~189 mg/dl之间者，无临床ASCVD的糖尿病患者，应当接受至少中等强度的他汀类药物治疗；如果10年ASCVD风险≥7.5%，则启动高强度的他汀类药物治疗；如果风险为5%~7.5%，则启动中等强度的他汀类药物治疗。无21~39岁或>75岁年龄段的一级预防证据，他汀类药物治疗应基于ASCVD风险降低、潜在药品不良反应、药物相互作用及患者意愿进行个体化处置；④无ASCVD或糖尿病，年龄在40~75岁之间，LDL-C在70~189 mg/dl之间，10年ASCVD风险≥7.5%者，则启动中等强度或高强度的他汀类药物治疗。

　　

　　三、很多探讨使用药物升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）相关的试验均得到了阴性结果，指南不推荐HDL-C的干预策略，通常经改善生活方式和药物治疗后，随致动脉粥样硬化胆固醇水平的降低，HDL-C水平会自然上升。

　　四、从目前的数据看，不能首选非他汀类药物降低甘油三酯（TG）。只有当TG≥ 500 mg/dl（5.6 mmol/l）、尤其是1000 mg/dl时，应将TG＜500 mg/dL作为首要治疗目标，以预防急性胰腺炎的发生。

　　五、特殊人群的血脂管理和其他血脂管理的特别问题，其中包括：对于儿童、妇女和老年人、人类免疫缺乏病毒（HIV）感染患者、慢性心力衰竭（CHF）患者的不同血脂管理策略。NLA推荐的血脂异常治疗原则：以患者为中心，推荐中等强度他汀起始，明确目标值，降低幅度也可作为替代目标值，继续强调改善生活方式为基石，他汀类药物为主要治疗手段的综合干预策略。

　　六、应强调LDL-C≤1.8 mmol/L或降幅≥50%的目标而非盲目使用大剂量强效他汀；不强调LDL-C越低越好，若低于40 mg/d（l1.03 mmol/L）应减少他汀使用剂量。

　　七、如何检查血脂：成年人从20岁开始，空腹或非空腹情况下每隔5年应筛查一次血脂，筛查时最理想的情况是空腹，可评估低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）。

　　

　　ASCVD主要危险因素包括：男性≥ 45岁，女性≥55岁；早发冠心病家族史（一级亲属中男性患病年龄＜55岁，女性＜65岁）；目前吸烟；高血压或正在接受降压药物治疗；HDL-C降低，男性＜40 mg/dL，女性＜50 mg/dL。另外，LDL水平几乎不能估测心血管风险，尤其与非HDL-C或总胆固醇/HDL比值相比，所以不能止于LDL-C，尤其是高危患者。所以，当您拿到血脂化验单的时候，不必纠结于单纯的箭头符号，综合来对待。无论如何，大家一定要记住：他汀类药物的治疗是建立在规律生活、合理膳食、戒烟基础上的。正确使用他汀，让它真正为您降低心血管疾病的风险！