多吃肉更健康?当心,胖到你“心里”去!

2017-09-06


奉劝各位,“吃肉”可以,但要适当,千万不能借着研究的东风在“变胖”的路上一路狂奔。


作者丨何金山

来源丨医学界心血管频道


最近《Lancet》发表的一项关于饮食和健康的前瞻性流行病学研究(PURE研究)获得了人们广泛的关注,尤其是那些极度热爱“吃肉”的人。


该研究发现,长期脂肪的摄入并未增加心血管疾病的发生率和死亡率,似乎还有降低的趋势。对于这么多年辛苦爬上食物链顶端钟爱“脂肪”的吃货们甚是鼓舞,终于可以名正言顺肆无忌惮大快朵颐了。


但是,在此奉劝各位,研究归研究,并未确定脂肪摄入可以降低心血管发生率和死亡率的因果关系,“吃肉”可以,但要适当,千万不能借着研究的东风在“变胖”的路上一路狂奔。


脂肪摄入过多是否会导致心血管病发病率和死亡率增加还存在争议,但是,脂肪累积过多,无论是在体表还是体内,无论是在脸上还是心里,都会增加心血管疾病的发病率和死亡率那是确定无疑的。前者叫做肥胖,后者叫做致心律失常性右室心肌病(ARVC)


01. “胖”到心里的心肌病




图1:正常心脏(A)和ARVC患者心脏(B)的病理比较


ARVC可形象地理解为脂肪在心脏内的累积,其病理特征为正常的心肌组织被纤维脂肪组织替代(图1),图中左侧为正常的心肌组织,右侧为ARVC患者的心肌组织,可见右侧心肌组织内出现大量的白色脂肪组织,正常心肌组织广泛减少,异常纤维和脂肪组织累积。


这真是一种“胖”到了心里的心肌病。


02. 男性好发,严重时可致死



ARVC的发病率估计在1/5000-1/2000,虽总体发病率减低,确是青年人猝死的重要原因,男性好发,且男性患者的临床表现更为恶性,常表现为明显的室速、室颤等恶性心律失常,以及心源性猝死,考虑和雄激素及男性活动量大相关。


ARVC患者多具有阳性家族史,其遗传方式以常染色体显性遗传为主,有少数常染色体隐性遗传家系的报道。


ARVC患者常从20-40岁左右出现症状,临床症状差异较大,可症状轻微甚至无症状,也可表现为恶性心律失常甚至猝死,晚期,由于大量正常心肌的丧失,可表现为严重的右室功能障碍,也可出现左室受累,反复的恶性心律失常的发生,进一步恶化心功能,由此进入恶性循环,因心功能及心律失常的彼此加重而死亡。


03. ARVC的心电图表现



ARVC最常见的心电图表现为右胸导联(V1-4)T波倒置,右室正常心肌被纤维脂肪组织替代,会出现传导的延迟,因而可表现为V1导联终末部激动延迟(TAD,Terminal activation delay)。


发生了纤维脂肪化的右室区域,会成为异常的兴奋点,导致室早(右室起源,左束支阻滞形态),甚至形成室速。部分患者可在右胸导联的QRS后发现特异性的Epsilon波,对ARVC的诊断具有重要价值



图2:ARVC的心电图表现:右胸导联T波倒置及终末激动延迟(A),Epsilon波(B)和右室起源的室速(C)


如图2为ARVC患者典型心电图表现,A图显示右胸导联T波倒置和室内传导延迟,B波显示“著名”的Epsilon波(V1、V2导联QRS波后低振幅的小波),C图提示右室起源的室速。


04. ARVC的影像学表现



影像学在ARVC的诊断中也有着至关重要的作用,尤其心脏超声和MRI。



图3:ARVC患者的心脏超声表现,可见明显右室流出道增宽


心脏超声可发现右室流出道增宽,右室运动异常及右室局部扩张甚至室壁瘤形成等(图3)。


心脏MRI除了上述发现为,通过钆延迟现象,还可提供纤维脂肪化分布的部位、范围以及有无左室受累等进一步心肌,也可计算右室射血分数,更为详细地评估右室功能障碍,因而,MRI相比较心脏超声,在ARVC的诊断中具有更高的敏感性,可提供更多具有诊断意义的信息(图4)。


图4:ARVC患者MRI表现:右室流出道瘤样扩张(实心箭头),下壁可见心肌多发微囊样改变(空心箭头)


05. ARVC的预后评估



ARVC预后评估及指导治疗的前提是进行危险评估,ARVC患者总体年死亡率估计在0.08%-3.6%,低危患者低于1%,高危患者可高于10%。


ARVC预后取决于心室功能障碍及心律失常的严重程度: 心源性猝死、室颤、持续性室速、非持续行室速及严重的心功能障碍均是预后不良的主要危险因素;次要危险因素包括频发室早、广泛T波倒置、纤维脂肪组织面积大、多个基因突变等。


一系列超声及MRI指标,基因学检查及电生理检查等正被研究用于危险因素的评估,但尚无统一的认识。


无危险因素者为低危,仅具有次要危险因素者为低中危,具有主要危险因素者为中高危,一旦发生恶性心律失常则为高危。


06. 缓解症状,降低猝死发生率



ARVC治疗的目的是降低猝死的发生率,缓解心律失常及心衰的症状,提高生活质量。


ARVC一经诊断,无论低危或高危,严格限制剧烈体育活动是必要的,倍他乐克可降低心律失常的发生率,降低猝死,降低右室室壁张力,建议长期用于ARVC患者。


对于合并单形性室速的患者,可考虑射频消融,但需和患者详细交代随疾病进展,室速再发可能性极大。对于发生过心源性猝死、合并室颤、持续性室速及其他高危因素患者,建议植入ICD预防猝死。


对于进展至晚期出现心衰患者,建议参照其他类型的心衰患者加用ACEI、利尿剂、倍他乐克等药物进行抗心衰治疗。


脂肪累积确实是个问题,在表面使人变胖,在心里使人患有ARVC,可导致右室(和或左室)功能障碍及一系列心律失常,导致年轻患者及运动的猝死,提高对ARVC的认识,通过超声、MRI及基因检查早期识别,做好危险分层并提出相应的治疗方案,有助于改善ARVC患者的预后。


参考文献

1. Lazzarini E, Jongbloed JD, Pilichou K, et al. The ARVD/C Genetic Variants Database: 2014 update. Hum Mutat 2015; 36: 403-10. 

2.Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria. Eur Heart J 2010; 31: 806-14。

3.Domenico Corrado, M.D., Ph.D., Mark S. Link, M.D., and Hugh Calkins, M.D. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. N Engl J Med 2017;376:61-72. 


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