【以案说医】陈达灿：从肝论治早期神经性皮炎案

▲陈达灿，广东省名中医，广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院、广州中医药大学第二临床医学院、广东省中医药科学院）原院长、中医皮肤科主任医师，广州中医药大学中西医结合学科带头人、教授、博士研究生导师，国家中医药领军人才“岐黄学者”。从事皮肤性病学医疗、教学、科研工作30余载，擅长诊治过敏性皮肤病、红斑狼疮、性病、毛发病、痤疮等皮肤疑难杂病。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

患者，男性，时年33岁。

患者2年前无诱因出现手部皮肤粗糙肥厚伴瘙痒，曾在当地医院外用糖皮质激素药膏治疗，用药时瘙痒有缓解，停药后反复，数年来皮损逐渐增厚。4月前无明显原因双眼睑出现红斑伴脱屑，瘙痒剧烈，自行外用卤米松乳膏，因担心副作用停用，遂于2018年5月6日寻求中医治疗。

首诊证候

刻诊：初诊时见患者双侧手掌散在绿豆大黄色肥厚性丘疹，双眼睑可见片状红斑，干燥粗糙，苔藓样变，少量脱屑。患者自觉瘙痒剧烈，生气后瘙痒明显加重。平素压力大，烦躁易怒，纳可，眠差，二便调，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。

【辨证论治】

诊断：牛皮癣。

辨证：肝经郁火。

治法：疏肝泻火。

处方：

钩藤15克，蒺藜15克，防风15克，白鲜皮15克，生地黄15克，牡丹皮15克，柴胡15克，龙齿30克(先煎)，淡竹叶15克，合欢皮15克，甘草5克。14剂，水煎服，每日1剂，分温2服。

【随诊过程】

二诊：2018年5月20日

眼部红斑明显消退，但仍觉瘙痒明显，双手皮疹脱屑减少，睡眠有改善，纳可，二便调，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。

处方：

钩藤15克，蒺藜15克，防风15克，白鲜皮15克，生地黄15克，牡丹皮15克，柴胡15克，龙齿30克(先煎)，淡竹叶15克，鱼腥草15克，蝉蜕10克，甘草5克。28剂，水煎服，每日1剂，分温2服。

三诊：2018年6月23日

双眼睑皮色加深，少量脱屑，瘙痒明显减轻，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉弦。

处方：

钩藤15克，蒺藜15克，防风15克，白鲜皮15克，生地黄15克，莪术10克，丹参20克，白芍15克，石决明(先煎)20克，麦冬15克，甘草5克。28剂，水煎服，每日1剂，分温2服。

四诊：2018年8月1日

皮疹基本变平，颜色大致与正常皮肤相同，触感略粗糙，偶有瘙痒可耐受。纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄，脉弦。

处方：

钩藤15克，蒺藜15克，防风15克，白鲜皮15克，生地黄15克，莪术10克，丹参20克，白芍15克，珍珠母(先煎)30克，麦冬15克，甘草5克。28剂，水煎服，每日1剂，分温2服。

随访至2018年12月16日，病情稳定未见复发。

【按语】

辨证思路：神经性皮炎因其状似牛皮、好发颈部，又名牛皮癣、摄领疮，是一种以阵发性剧痒和皮肤苔藓样变为特征的慢性炎症性皮肤病。中医认为情志内伤、风邪侵袭是本病发病的诱发因素，营血失和、经脉失疏、气血凝滞为其病机。

治疗经验：陈达灿教授根据其多年临床经验，观察本病的发生与肝密切相关。肝主疏泄、调畅气机，情志抑郁、紧张焦虑易致肝失疏泄，气郁化火，郁滞肌肤，火热煎熬津液，皮肤失于润泽，而火盛则生风，风胜则痒；临床上本病患者多伴有精神情志方面的症状，如焦虑、躁怒、抑郁等，因此从肝论治是治疗本病的主要思路之一。

本案患者既往有神经性皮炎病史，近期眼睑部位有新发皮损，以色红、瘙痒剧烈、肝火为主要特征，故当前治疗以疏肝泻火止痒为主。临证运用验方加减以清肝热、疏风止痒，用丹皮取代丹参侧重入血分清热；患者压力大，平素易烦躁，加柴胡、合欢皮加强疏肝解郁之力；夜间睡眠差，龙齿镇静安神，改善睡眠，清热除烦；疹色红、舌质红苔黄腻，加淡竹叶利尿以清热。二诊时患者皮损有改善，热象仍在，加鱼腥草清热，给予蝉蜕加强疏风止痒效果。三诊时患者肝经火热之象明显消退，去丹皮、淡竹叶、鱼腥草等药，此时气血瘀滞呈主要病机，故用方重在活血化瘀兼顾平肝，需加莪术、丹参活血化瘀，白芍柔肝养血，石决明平肝，皮损干燥脱屑给予麦冬滋阴。四诊时患者皮损明显好转，基本不影响生活，给予珍珠母入心肝两经，平肝安神。后患者间断随诊4月余，病情稳定。治疗全程陈达灿注重从肝论治，根据皮损特点和四诊资料准确把握病机变化，调整用药思路，切中病机，灵活加减，故获良效。

（本案编者：肖君琳）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■