临证体验

中医学博大精深，临床疗效卓著。余从事中医临床四十余年，对此深有体会。现选取一些临证体验与同道交流。

一、血水议

1972年，余诊治一老者，花甲之年，身患痿证（西医诊为脊髓病变）。卧床两月，继而下肢水肿，按之没指，遍服利尿西药，甚则激素，水泛无制。余继之，首用宣肺发汗，次以健脾利湿，再拟温阳渗利，患者共服药三十剂，皆以失败告终。时值全院大会诊，众医束手。唯某医云：曾经治一久病卧床水肿患者，服一老中医方而愈。可否一试？余观其药乃仙茅、仙灵脾、巴戟天、桂枝、干姜、茯苓、猪苓、泽泻、车前草、川芎、当归、王不留行、地鳖虫、淮牛膝。窃思之，其方不外温肾暖脾利水，但增以通瘀之品而已。诊毕，众人皆表赞同试用此方。出吾所料，患者服药三贴则溲清水湮，服五剂则肿势全消，一如往常。为此，余数日宿食不宁，反复思索。其方效之神速，何也？盖此证患者乃花甲之年，督脉不通，久病卧床，脾肾阳弱，气失帅血之功，气虚则血瘀，血瘀则水溢，以致见舌质暗红，腿肿污紫等症。其方以温脾肾而利水，且佐以活血通络者，恰与病家阳虚血瘀水种见证而暗合也（后西医疑为下腹深部静脉血栓所造成）。

夫血瘀水肿乃气血不通，瘀血阻络，血瘀而水停，发为水肿也。《素问·调经论》：“孙络水溢，则经有留血”。清·唐容川《血证论》：“瘀血化水，亦发水肿则血病而兼水也”。皆一理也。之后，余辨水肿病，观其脉证，凡见血瘀水结者，每佐以活血通络法，其水自去。水血关系之密切，于此可见一斑。

二、外感发热宜变通

外感发热证多为风邪所犯，四时的气候不同，风邪侵犯人体往往挟有不同的时气。例如：风寒、风温，还有挟暑、挟湿、挟燥，或者内热素重、痰湿素多等等。治疗上则要分别辛温解表或辛凉解表，或兼清暑、化湿、润燥、清热或化痰法则等。此外，虚人外感，兼症处治等，也全在临床细心体验，灵活变通了。

（一）、外感发热证治，注意四时节气，至为重要。春温、夏热、秋燥、冬寒。按照传统的二十四节气，春分以后乃为温邪当令，多风温发热，当予银翘散、桑菊饮辛凉疏表法治之。夏至以后乃多暑病，《内经》热论谓：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”暑邪当令宜予清凉涤暑或清化暑湿法。雷少逸在《时病论》中说：“暑热之邪，初冒于肌表者，即有头晕、寒热、汗出、咳嗽等证，宜以清凉涤暑法加杏仁、蒌仁治之。”暑为热邪可用清解，薄荷、佩兰、银花、连翘、西瓜皮。暑多挟湿，可用芳香渗湿，藿香、扁豆、厚朴、腹皮、滑石之品。暑易挟寒，香薷，紫苏、荆芥可用。暑多伤阴。生津养阴而不滋腻的石斛、麦冬、五味子等为好。暑多伤气，可用沙参、太子参、玉竹等。方剂诸如香薷饮、藿香正气散、六和汤、六一散、生脉散等。时至立秋，秋风萧肃，燥气始生。一般说秋分前多温燥，秋分后多凉燥。温燥宜桑杏汤、清燥救肺汤加减。凉燥宜增用偏辛温发散之品。立冬则寒邪当令，辛温主治，当用麻黄汤、荆防败毒散之类。如果季节与气候有应“至而未至”或“未至而先至”的情况则在治疗上应注意变通。

（二）诊治外感发热，要注意病人的体质。素体阳亢者病多热盛，素体阴盛者则病多寒。阴虚之体，外感风邪易从热化；阳虚之体则易从寒化。

老年气血虚，中气不足，卫阳也弱，虽有外感风寒，亦不可过用辛温发汗之品。老年患者，如发汗解表药过量，可致神疲软弱，纳谷不思，自汗不已，脉虚无力，甚而卧床不起。因此老年虚证外感风寒，用辛温解表发汗，亦要小其剂，或以人参、黄芪等味兼顾正气，防其伤阳。

虚人外感，反复缠绵，邪恋不解，或一次外感未愈又受风邪，这种习惯性感冒，可用玉屏风散主之，以益气祛邪。黄芪、防风二药相畏相使，黄芪得防风不虑其困邪；防风得黄芪不虑其散表，具有散中寓补、补中寓散之效。蒲辅周老医生将玉屏风散碾为粗末，水煎分服达一月之久 ，对治疗习惯性感冒收到良效，这一经验值得仿效。

更有虚人小劳即热，但热不高，肢体懒倦，或便喜溏薄，但无形寒头痛、鼻寒流涕等症。此中气不足，非为外感，法当“虚则补之”、“劳者温之”，宗李东垣“甘温除热”法，以补中益气汤加减，若误作外感则犯虚虚之戒。

素有肾阳不足，或兼外感，是为太少合病，又可称少阴伤寒。正如今人伤寒学家刘渡舟所说：“少阴与太阳为表里，有经脉相通。若寒邪侵少阴，本不应见发热，而反见发热，说明是寒邪初犯，仍外连太阳；既外连太阳之表，则应见浮脉，而今却脉沉，又反映了内系少阴，阳气不足抗邪无力。少阴病反发热脉沉者，是属太阳少阳表里俱病”。治当温经散寒，表里兼顾，用麻黄附子细辛汤，近年来余用麻黄附子细辛汤，治疗少阴外感见症以咽喉不利者多获良效。

麻黄解表寒邪，附子温少阴以扶阳气，细辛专走少阴，以资麻黄、附子散表里之寒。三药补散兼施，扶正以祛邪，使其微发汗但无损阳气，实为温经散寒之良方。

（三）治疗外感发热应注意兼挟之症。如风温外感发热，伴有头昏头痛者，可加用蔓荆子、桑叶、菊花。鼻塞流涕甚者，可加苍耳、辛夷。咽喉肿痛可加山豆根、板兰根、马勃、玄参等。又如咳甚加前胡、杏仁、桑白皮。胸闷加郁金、桔梗、香附，枳壳。大便秘结加瓜蒌、枳实、风化硝。身痛加桑枝、羌活。挟食加谷芽、山楂、莱菔子等，往往可以加速外感发热的治愈进程。

外感者兼肺热明显者，必须兼以宣、清、降、化、润肺经为治。如兼有声嘶、咳嗽，咳痰、气喘等肺失宣肃之证，可用麻黄、前胡、杏仁、牛蒡子、桔梗、象贝等。肺热盛加黄芩、山栀、鱼腥草、蒲公英、石膏、知母等。湿痰重则加半夏、南星；热痰燥痰则可加贝母、竹茹、花粉。润肺也可加玄参、麦冬等，以任选一、二味即可。

对于外感 风寒内有痰饮者，以小青龙汤外疏表寒，内化痰饮。外感而又兼有营卫不和，汗出而喘，可用“桂枝加厚朴杏子佳”（即桂枝汤加厚朴、杏仁）。此外，疏表止咳的止嗽散亦为常用之方。

临床上有时表解之后并不抑制咳喘，这并不是解表不对，而是表未解之时邪已入肺，或邪本在肺。《医宗金鉴》说：“今太阳病发汗后，汗出而喘，身无大热而不恶寒者，知邪已不在太阳之表；且汗出而不恶热，知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘，既无大热，又不恶寒，是邪独在太阴肺经”。表解之后还得进一步治肺。

表证兼有下痢者，《伤寒论》以葛根芩连汤治之。柯韻伯阐释此方云：“君葛根之轻清以解肌，佐连芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脉自舒而表自解”。近人治表兼痢之初起多宗《温病条辨》中焦篇，“暑湿风寒杂感，寒热迭作，表证正盛，里证复急，腹不和而滞下者，活人败毒散主之”。人参败毒散，以人参为君，以二活、二胡合川芎从半表半里领邪外出，以枳壳宣中焦之气，茯苓渗中焦之湿，以桔梗开肺与大肠之痹，甘草和合诸药，此乃陷者举之之法，亦即所谓“逆流挽舟”法。临床对风寒湿之表邪，或痢之初起，憎寒壮热者，确有疗效。

（四）表证发汗的禁忌，《伤寒论》早有明训，如亡血家不可汗，疮家、淋家不可汗，虚人经水适来、脉弱者不可汗等等。然外感表证发热，亦不可过用苦寒清热，否则反使病邪郁遏而热不得解。先师秦伯未曾治一幼孩，三岁半，感冒发热四日（摄氏38.5℃）未退，日夜作咳，咳声不爽，饮食二便正常，曾用抗生素及大量银花、连翘、大青叶等未见疗效。诊脉滑数，舌苔薄腻，除发热无汗外，咽喉胸腹均无不适。辨证为风寒外袭，郁于上焦，肺气不能宣透，拟三拗汤加味。处方：炙麻黄3克，牛蒡子6克，光杏仁6克，蝉衣3克，桔梗2.4克，桔红2.4克，胖大海3克，生甘草2.4克，一服得微汗，热退咳稀。秦老总结说：此证原属轻浅，所谓“上焦如羽，非轻不举”，治当“因其轻而扬之”。乃用苦寒清热，反使邪留而热不得解，咳不得宁、本证主要是发热无汗，咳嗽频繁，故取麻黄既能发汗又能宣肺为主药，牛蒡子、杏仁、蝉蜕等轻扬宣化为佐，肺报宣扬，证情自平。

（五）外感发热证，如邪已进入半表半里者，即见阵阵往来寒热，胸胁苦满，微欲呕，默默不欲饮食，口苦咽干，脉数微弦者，可用小柴胡汤。“但见一证便是，不必悉俱”，这在临床上也是屡用屡验的。

总之，外感发热证治宜细心体验，灵活变通。

三、虚阳浮越，温潜治之

清·程钟龄《医学心悟》说治虚火有四法：一曰达：肝经之病，五郁相因，当顺其性而升之，所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也。此以一方治木郁而诸郁皆解也。二曰滋：虚火上炎，必滋其水，所谓壮水之主，以镇阳光，如六味地黄之类是也。三曰温：劳役神疲，元气受伤，阴火乘其土，经曰：劳者温之。又曰：甘温能除大热。如补中益气之类是也。四曰引：肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以平热杂于壮水药中，导元下行。所谓导龙入海，引火归元。如八味汤之类是也。

虚阳浮越，温潜治之。近读先师章次公案又受启迪。

唐幼。受凉，入寐惊惕，因汗多而小溲少，手足不温，予温潜法。此徐小圃先生法也。

淡附片5克，炒杭白芍9克，云苓9克，煅牡蛎18克（先煎），灵磁石12克（先煎），生白术9克，山萸肉6克，浮小麦9克，细辛1.8克，淡干姜2.4克，炙甘草3克，肉豆叩5克（见《章次公医术经验集》惊厥，P371，湖南科学技术出版社，1999年第一版）。如原书编者按语所云：温潜法为上海儿科名中医徐小圃先生所创用。他从大量的实践中认识到在儿科领域中，不少患儿由于禀赋不足或久病伤正，以致既具真阴不足之象，又有亡阳虚惫之证，出现脉软、肢冷、溺长或便溏，烦躁不宁，甚至彻夜不寐等现象。他认为温潜法可使水火阴阳复其常态，因此广泛应用于小儿内伤，温热及夏季热等病。此案因受惊后入夜惊惕，又出现手足不温等阳虚症状，故正合温潜之法。全方以附子温阳，磁石、牡蛎潜镇为主，因之得名。

细读此案，先得我心。忆我在临床对辨证为肝肾阴虚，虚阳上越者，施以育阴潜阳治则是最常用的。后见素有阳虚体质者，常从寒化，冬天怕冷，四肢不温，平素腹胀，进食旺盛，而脾又不运，面色潮红或阵阵升火，如酒醉状，夜眠不实，舌淡，脉沉，此类患者投疏木开郁或有小效；投甘温除热或有小效；投益肾引火归元或有小效；投滋阴镇阳初服一、二剂尚好，久投必腹隐痛便溏。反复思之此类素有阳虚体热者，乃是脾阳不足、营卫气血生化少源，根本在脾（肾）阳不足，运化失司，虚阳浮越，投以燠土、温潜则面潮红，腹胀，寐梦，腰膝酸冷而除。我常用方如：桂枝汤、小青龙汤、黄芪建中汤、理中汤、附子理中汤、真武汤等方，常加用的潜阳药如：牡蛎、龙骨、灵磁石、珍珠母、生石决明等。所谓“虚阳浮越，温潜治之。

四、热病未己，寒病复起

近治一男学生，16岁，半月前鼻衄，医生用凉血清热方，鼻衄止，隔一日又有少量出血，另一医以黄连解毒汤治之，三剂。当服至第二剂的下午突然间急性腹痛，痛不可忍，经外科急诊，除外急腹症，遂来中医科诊治。诊舌淡，苔腻，脉沉紧稍数，此寒犯中州，脾阳受遏，投理中汤一剂，第二天疼痛全失。此例使我想起罗天益所治泻火伤胃一案，深得教益。

《卫生宝鉴》卷二：经历晋才卿，膏梁而饮，至春病衄。医曰：诸见血者为热，以清凉饮子投之，即止。越数日，其疾复作，医又曰：药不胜病故也，遂投黄连解毒汤。既而或止，止而复作，易医数回，皆用苦寒之剂，俱欲胜其热而已，然终不愈。而饮食起居，浸不及初，肌寒而时躁，言语无声、口气臭秽、恶如冷风，然其衄之余波，则未绝也。或曰：诸见血者热，衄、热也，热而寒之，理也，今不惟不愈，而反害之，何哉？《内经》曰：“以平为期”。又言“下工不可不慎也。”彼惟知见血为热，而以苦寒攻之，抑不知苦寒泻土，土，脾胃也。脾胃，人之所以为本者。今火为病而泻其土，火固未尝除，而土已病矣。土病则胃虚，胃虚则营气不能滋荣百脉，元气不循天度，气随阴化而无声肌寒也。噫！粗工嘻嘻，以为可治，热病未已，寒病复起，此之谓也。

苦寒败胃人所知之，然临床思想凝固，不辨其证，人云亦云，盲目跟从，草率治疗哪儿能有好的治疗效果呢？