孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一类充满了传奇色彩的病种：最初报道于胸膜，但后续发现任何部位的软组织、实体器官内均可出现；最具特征性的组织学表现为形态温和的梭形细胞增生、伴大量平行排列的瘢痕样胶原（形容为绳索样），但后续发现可有诸多形态学变异，具体如束状、血管外皮瘤样、席纹状、鹿角状等，同时间质可有显著血管及硬化表现。
2022年10月版的《Am J Surg Pathol》杂志中，美国新泽西州立罗格斯大学病理专家Suster报道了13例上皮样及透明细胞表现的孤立性纤维性肿瘤，一方面拓宽了该肿瘤的形态学谱系，另一方面强调了分子检测在该组肿瘤诊断中的价值。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
该组13个病例中，女性8例，男性5例；患者年龄36-80岁不等，平均63岁。肿瘤部位有眼眶（3例）、下肢（3例）、腹膜后（2例）、腹腔（2例），其余为颈部表浅软组织、与膀胱相邻盆腔、耻骨各一例。肿瘤大小3.5-24.5cm不等，平均9cm。
大体描述方面，有9例界清、易于剔出。4例确诊时有浸润性，位于眼眶的3例中就有2例。呈浸润性的肿瘤有1例位于腿部，需膝下截肢才可局部控制。1例肿瘤位于腹腔，和镰状韧带相连；位于盆腔深部的1例和膀胱相连。位于腹膜后者，1例与大肠浆膜紧密相连，尽管境界清楚、易于切除，但散在多处腹膜种植；1例与胰腺相连。所有病例切面均描述为均质、灰白色、轮辐状、质韧。
组织学方面，低倍镜下肿瘤主要为体积较大的上皮样细胞呈片状分布，伴杂乱分布、比例不一的间质胶原化表现。2例可见模糊的结节状。大部分病例组织学分级为低至中级别，细胞有轻至重度非典型，细胞核无多形性，核分裂<3个/10HPF，无坏死。就细胞特征来说，主要为体积较大的上皮样细胞，细胞核圆形至卵圆形，染色质细腻散在，胞质丰富，透明至嗜酸性。
图1.图示该组病例中的圆形、上皮样细胞成片分布，瘤细胞胞质丰富、嗜酸性，由于胞质透明而表现的似乎无黏附性；细胞形态相对单一，细胞核圆形，染色质散在，有轻度非典型；胞质嗜酸性，部分胞质呈透明表现。
个别病例细胞学非典型稍显著，具体表现为细胞核增大、核仁明显，核分裂增加（4-9个/10HPF）。
图2.个别病例虽然瘤细胞为圆形、上皮样，但细胞核稍增大，染色质边集，有显著核仁。核分裂易见。间质可见纤细胶原化。
间质胶原化更为显著的肿瘤，瘤细胞似乎被分隔，这是由于条带状硬化导致肿瘤呈显著巢状表现。除这一巢状表现外，有时瘤细胞呈细带状排列、或胶原性间质分隔的更小巢状，类似硬化性上皮样纤维肉瘤的生长方式。
图3.间质胶原化显著的情况下，表现为纤维条带将肿瘤分隔为巢状，类似腺泡状生长方式。本例的瘤细胞也有显著透明样胞质。
有3例（也都是位于眼眶者）的瘤细胞形成有黏附性的小簇状，类似脑膜瘤的轮辐状表现。有7例可见显著血管外皮瘤样、分支状血管。3例有少见的网状/微囊状表现。2例可见局部有血管周围致密玻璃样变、伴局灶有间质胶原不规则沉积，类似所谓“石棉样”纤维。
图4.眼眶处病例，瘤细胞呈轮辐状，类似脑膜瘤的生长方式。
图5.血管外皮瘤样生长，并有特征性分支状小血管，本例瘤细胞主要为胞质透明表现。
图6.本例局灶有少见微囊状生长，囊腔之间可见胞质透明的小团上皮样细胞。
图7.致密胶原不规则沉积，有时呈星型表现，且可见显著血管周围分布。
该组肿瘤核分裂数量不一，2例并无核分裂，4例核分裂1-3个/10HPF，2例核分裂4个/10HPF，其余5个病例的核分裂分别为4、5、6、7、9个/10HPF。组织学为低级别者，细胞核并无显著多形性。2例可见局灶坏死，并可见侵及脂肪和骨骼肌；细胞核具有中等多形性的1例中，上皮样瘤细胞中混有大量破骨细胞样巨细胞。
该组13个病例中，有4例可见经典的梭形SFT区域。8例的瘤细胞在上皮样形态基础上有透明细胞特征，这些区域的瘤细胞圆形，细胞核大、空泡状，周围有一圈透明的胞质。有5例的透明细胞特征仅局灶存在，且部分区域和上皮样、胞质嗜酸性区域移行；其余3例所有肿瘤细胞均为透明表现。
图8.胞质显著透明的细胞，成片分布。细胞之间有纤细网状表现，是间质早期玻璃样变所致。
免疫组化方面，12例表达vimentin和BCL-2；11例表达CD34。STAT6在10例呈弥漫、强阳性。1例CD34和STAT6均为阴性。分子检测方面，所有病例均可见NAB2：：STAT6重排。
按照SFT中最新的转移潜能预后评估模型，该组病例有6例为低风险，5例为中风险，2例为高风险。6例低风险病例中，2例失访，3例在6年、15年、18年时随访仍无病健在，1例有局部复发，7年后转移至肋骨、肺部和胸膜，首诊8年后死于该肿瘤。3例中风险者，确诊后3年、3年、4年随访仍无病健在；第4例4年后有局部复发，剩余1例确诊时间较短。高风险病例有1例确诊8个月后转移至腹股沟、肺部、胸膜，1年后死亡；另一例确诊4年后出现局部复发，但该例距文献发表时间短，暂无进一步随访。
总之，组织学分级和转移潜能预后评估方面的相关性较好，但风险评分最高的一个病例组织形态相对温和，组织学分级为中等级别；而高度侵袭性行为并致死的1例组织学为低级别。临床行为与NAB2：：SATA6重排的具体亚型、CD34免疫组化、STAT6免疫组化之间未见相关性。不过，该组病例数量较少，且随访并不完善。
小结
SFT罕见表现为上皮样和透明细胞形态，此时可能会带来鉴别诊断困难。根据现有风险分层方案，仍可将这种情况下的SFT分为低、中、高风险，但尚需更多病例研究以得出这一特征下预后意义的扎实结论。如本文中病例所见，这一形态的SFT可有恶性生物学行为。因此了解SFT的这一形态，对于鉴别诊断和治疗方案的选择极为重要。
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参考文献
[1]Suster DI, Mackinnon AC, Mejbel HA, Gross JM, Suster S. Epithelioid and Clear Cell Solitary Fibrous Tumors: Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular Genetic Study of 13 Cases. Am J Surg Pathol. 2022;10.1097/PAS.0000000000001983.
doi:10.1097/PAS.0000000000001983
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